SNOWMASS, COLO. – Il primo studio nazionale sull’impatto del volume dell’ospedale sui risultati della miectomia settale rispetto all’ablazione del setto alcolico per il trattamento della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva merita di cambiare la pratica, Rick A. Nishimura, MD, ha detto alla conferenza annuale cardiovascolare a Snowmass.
Prima del rilascio di questi dati illuminanti, il pensiero convenzionale ha tenuto che il rinvio per l’ablazione percutanea del setto era l’opzione preferita per gli anziani, pazienti sedentari con un sacco di condizioni comorbide e una durata di vita residua limitata, mentre la miectomia settale chirurgica era la soluzione migliore per i pazienti giovani, attivi, relativamente sani a causa della sua impressionante durata del beneficio.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Rick A. Nishimura
Ma mentre i risultati della miectomia sono significativamente migliori di quelli dell’ablazione settale quando le due procedure sono fatte in centri ad alto volume, lo studio nazionale ha mostrato che l’80% delle miectomie eseguite negli Stati Uniti durante il 2003-2011 ha avuto luogo in centri che hanno fatto meno di 20 casi in totale durante quel periodo di 9 anni. E la mortalità in ospedale e altri risultati chiave in quei centri a basso volume erano molto, molto peggio di quando l’intervento è stato fatto in uno dei circa due dozzine di centri di cardiomiopatia ipertrofica della nazione di eccellenza riconosciuti dalla Hypertrophic Cardiomyopathy Association.
Similmente, 80% delle ablazioni alcoliche ha avuto luogo in centri facendo meno di 20 casi su 9 anni. Ma il successo della procedura percutanea era meno dipendente dai grandi volumi istituzionali. Solo nei centri con i volumi più bassi, dove un totale di meno di 10 procedure è stato fatto in 9 anni, la mortalità procedurale era significativamente più alta – in effetti, da tre a quattro volte più alta – rispetto alle istituzioni di medio o alto volume o ai centri di eccellenza, che avevano tutti tassi di mortalità simili. Lo stesso era vero per i tassi di blocco cardiaco completo postoperatorio che richiedono un pacemaker permanente: significativamente più alto solo presso le istituzioni di volume più basso, secondo i ricercatori del Weill Cornell Medical College di New York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
“Penso che la linea di fondo sia questa: per il paziente che è gravemente sintomatico con ostruzione sulla terapia medica ottimale, la miectomia settale offre probabilmente la migliore possibilità di eccellente miglioramento sintomatico a lungo termine, ma la mortalità dipende dal centro e la competenza chirurgica lì, e le complicazioni fanno, anche. Questo è qualcosa di buono da sapere su cui non abbiamo mai avuto dati prima, che se non si può raggiungere un centro con un chirurgo esperto in miectomie, è ragionevole andare in un centro che fa ablazioni, purché ci sia una certa esperienza con la procedura”, ha detto il dott. Nishimura, professore di malattie cardiovascolari e ipertensione presso la Mayo Clinic di Rochester, Minn.
Degli 11.248 pazienti trattati per cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva identificati dagli investigatori della Cornell utilizzando il database Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample, il 57% è stato sottoposto a miectomia e il 43% ad ablazione. Durante gli anni dello studio l’ablazione è aumentata in popolarità di circa il 50%, passando da un tasso annuale di 1,6 a 2,5 procedure per milione all’anno, mentre la miectomia è diminuita da 2,0 a 1,5 casi per milione di popolazione all’anno. Ma questo non è quello che è successo alla Mayo Clinic e altri centri di cardiomiopatia ipertrofica di eccellenza.
Alla Mayo Clinic, per esempio, il volume delle miectomie settali è salito da circa 50 procedure all’anno nel 2000 a quasi 250 nel 2015. Nel frattempo il tasso di procedure di ablazione del setto alcolico è rimasto costante a meno di 20 all’anno.
“Con il processo decisionale condiviso a Mayo, la chirurgia è salita molto”, ha detto il dottor Nishimura. “Nelle mani di un chirurgo esperto, la mortalità operativa è dello 0,8%, il gradiente migliora al 3%, e il 94% dei pazienti sono post-operatori New York Heart Association classe I o II. Questo dura per decenni. Abbiamo dati di follow-up a 20, 30 e 40 anni che mostrano che oltre il 90% dei pazienti avrà un eccellente beneficio sintomatico e sarà in grado di tornare a uno stile di vita normale. Il setto non ritorna. Sono a posto per tutta la vita. Quindi è un’operazione meravigliosa.”
Al contrario, l’ablazione settale basata su catetere ha un tasso di sopravvivenza a 4 anni senza morte, NYHA classe III o IV, o miectomia del 76%.
“Un paziente trattato su quattro non avrà benefici”, ha sottolineato il cardiologo.
La procedura percutanea comporta l’instillazione di alcol nell’arteria perforante settale che fornisce l’area di ostruzione per causare un MI localizzato. In un periodo di diverse settimane questo fa sì che il setto si restringa, alleviando così l’ostruzione del tratto di efflusso.
Quando la procedura non riesce a portare un miglioramento, spesso è perché il paziente aveva un’arteria perforante del setto molto lunga e l’instillazione di alcol ha causato un grande MI, peggiorando le cose. Oppure il paziente non aveva un’arteria perforante del setto, o ne aveva una con così tanti rami che il cardiologo non poteva identificare quello giusto da trattare per mirare al setto.
Il dottor Nishimura ha riferito di non avere conflitti finanziari.