11.4.1 Sanguinamento uterino eccessivo
Di solito la quantità di lochia è simile ad un normale periodo mestruale. Se le perdite sono più pesanti, considerare la placenta trattenuta e/o l’endometrite.
In caso di sospetto di placenta trattenuta:
– Curettage digitale o aspirazione manuale a vuoto o curettage strumentale estremamente cauto, con copertura antibiotica (Capitolo 9).
– Antibioterapia per 5 giorni:
amossicillina/acido clavulanico PO (dose espressa in amoxicillina):
Ratio 8:1: 3000 mg al giorno (2 compresse da 500/62,5 mg 3 volte al giorno)
Ratio 7:1: 2625 mg al giorno (1 compressa da 875/125 mg 3 volte al giorno)
o
amossicillina PO: 1 g 3 volte al giorno + metronidazolo PO: 500 mg 3 volte al giorno
11.4.2 Complicazioni infettive
Cercare un’infezione nei pazienti con febbre superiore a 38 °C per più di 48 ore.
Endometrite e salpingite post-partum
Caratteristiche cliniche
– Febbre, di solito alta
– Dolore addominale e/o pelvico, perdite vaginali maleodoranti o purulente
– Utero ingrossato, morbido, doloroso quando mobilizzato; cervice aperta; gonfiore nel fornice posteriore
Gestione
– Ricovero in reparto di degenza; somministrare antibiotico:
amossicillina/acido clavulanico IV (dose espressa in amoxicillina): 1 g ogni 8 ore + gentamicina IM: 5 mg/kg una volta al giorno
o
ampicillina IV: 2 g ogni 8 ore + metronidazolo IV: 500 mg ogni 8 ore + gentamicina IM: 5 mg/kg una volta al giorno
Continuare questo trattamento 48 ore dopo la risoluzione della febbre e degli altri segni clinici2.
Per forme precoci e minori (senza febbre, dolore minore), il trattamento ambulatoriale è possibile con:
amossicillina/acido clavulanico PO (dose espressa in amoxicillina) per 5-7 giorni:
Ratio 8:1: 3000 mg al giorno (2 compresse da 500/62,5 mg 3 volte al giorno)
Ratio 7:1: 2625 mg al giorno (1 compressa da 875/125 mg 3 volte al giorno)
– Cercare la placenta trattenuta ed effettuare l’evacuazione uterina dopo 24-48 ore di antibiotico. Se la paziente è emodinamicamente instabile a causa di un’emorragia o di un’infezione, eseguire immediatamente l’evacuazione uterina.
Ascesso pelvico o peritonite
Una complicazione dell’endometrite/salpingite puerperale non trattata.
Caratteristiche cliniche
– Sorveglianza addominale o spasmo, ileo, massa pelvica
Gestione
– Laparotomia o, se l’ascesso è confinato alla tasca di Douglas, colpotomia per drenare l’ascesso.
– Stessa terapia antibiotica dell’endometrite post-partum e della salpingite.
Altre complicazioni infettive
– Ascesso dopo parto cesareo.
– Linfangite e ascesso mammario (Sezione 11.4.3).
– Pielonefrite (Capitolo 4, Sezione 4.2.3).
Nota: in caso di febbre, testare sistematicamente per la malaria in aree endemiche.
Cappezzoli incrinati
Caratteristiche cliniche
– Erosione dei capezzoli e dolore intenso quando si inizia ad allattare.
– Niente febbre (tranne quando associata a linfangite).
Gestione
– Pulire con sapone e acqua pulita prima e dopo ogni poppata; asciugare con cura.
– Osservare il neonato mentre allatta, e correggere la posizione se necessario. I capezzoli screpolati sono spesso causati da un errato attaccamento al seno.
Ingorgo del seno
Caratteristiche cliniche
– Dolore bilaterale da 2 a 3 giorni dopo il parto; seni sodi e doloranti.
Gestione
– Impacchi freddi o caldi (prima di allattare); allattamento più frequente.
– Espressione manuale delicata (Appendice 3) prima dell’allattamento, se il neonato non può attaccarsi al seno troppo disteso o dopo l’allattamento per finire di svuotare il seno.
L’ingorgo diminuisce in 24-48 ore.
Linfangite
Caratteristiche cliniche
– Dolore unilaterale, da 5 a 10 giorni dopo il parto. Infiammazione locale, rossa, calda dolorosa senza fluttuazione.
– Febbre alta (39-40 °C); linfonodo ascellare ingrossato.
– Nessun pus nel latte raccolto su un impacco.
Gestione
– Svuotare il seno allattando il neonato frequentemente dal lato coinvolto. Se la madre trova l’allattamento troppo doloroso, interrompere temporaneamente l’allattamento dal lato doloroso (ma svuotare il seno manualmente) e continuare l’allattamento con l’altro seno.
– Analgesia di routine (paracetamolo PO, Appendice 7).
Infezioni del seno (mastite, ascesso)
Caratteristiche cliniche
– Mastite:
– Area soda, rossa, dolente, gonfia di un seno associata a febbre.
– Il linfonodo ascellare può essere ingrandito.
– Scarico purulento dal capezzolo.
– Ascesso al seno: massa fluttuante, tenera, palpabile.
Gestione
– Interrompere temporaneamente l’allattamento dal lato interessato. Espellere accuratamente tutto il latte dal seno infetto (manualmente).
– Analgesia di routine (paracetamolo PO, Appendice 7); impacchi freddi o caldi.
– L’antibiotico-terapia con attività contro gli stafilococchi può prevenire la progressione all’ascesso mammario (cloxacillina PO: 1 g 3 volte al giorno per 7 giorni).
– Ascesso mammario: drenaggio urgente perché l’ascesso può diffondersi rapidamente, e antibioterapia come sopra.
11.4.4 Perdita di urina
Caratteristiche cliniche
– Cercare una possibile fistola vescico-vaginale, specialmente dopo un travaglio prolungato.
Gestione
– Se c’è una fistola: vedere capitolo 7, sezione 7.2.5.
– Se non c’è fistola, è probabile un’incontinenza da stress: proporre esercizi per rinforzare il pavimento pelvico.
L’incontinenza da stress è più comune nelle grandi multipare, dopo un’estrazione con forcipe o sottovuoto, e nei casi di macrosomia fetale. Di solito scompare entro 3 mesi con esercizi del pavimento pelvico.
11.4.5 Disturbi psicologici
“The baby blues”
Questa sindrome ha il suo esordio nei giorni successivi al parto e dura di solito 2 settimane.
È caratterizzata da sbalzi d’umore, pianto, irritabilità, preoccupazioni ansiose incentrate sul neonato e dubbi sulla capacità di essere una “buona madre”, combinati con insonnia, perdita di appetito e problemi di concentrazione.
Questi problemi generalmente diminuiscono in pochi giorni. La rassicurazione, il sostegno della famiglia e il follow-up per assicurarsi che la paziente non sviluppi la depressione sono di solito sufficienti.
Depressione post-partum
La depressione post-partum si sviluppa nelle prime settimane dopo il parto; può essere grave ed è spesso sottovalutata.
I sintomi caratteristici della depressione sono tristezza, pianto frequente, perdita di fiducia in se stesse, preoccupazioni costanti per il bambino (o, al contrario, una sensazione di indifferenza), sensazione di incompetenza come madre, e sentimenti di colpa (o anche pensieri aggressivi verso il bambino) combinati con insonnia e perdita di appetito. Questi sintomi durano più di 2 settimane e peggiorano gradualmente, portando a uno stato di esaurimento.
Il colloquio deve cercare eventuali pensieri suicidi e valutare la capacità e il desiderio della madre di prendersi cura del bambino (la depressione può avere ripercussioni sullo sviluppo del bambino).
Un atteggiamento comprensivo e rassicurante e l’aiuto nelle attività quotidiane da parte della famiglia e degli amici sono essenziali.
Possono essere necessari farmaci antidepressivi (scegliere un antidepressivo compatibile con l’allattamento, che dovrebbe essere continuato quando possibile). Fare riferimento alle linee guida cliniche, MSF.
Nota: la depressione post-partum è più frequente dopo un parto morto o una morte fetale intrauterina.
Psicosi post-partum
Si verifica meno frequentemente ed è caratterizzata dall’insorgenza di sintomi psicotici dopo il parto.
I sintomi includono irritabilità, grandi sbalzi d’umore, deliri, allucinazioni e comportamenti disorganizzati, bizzarri e talvolta violenti.
Il paziente deve essere inviato immediatamente da un medico. Il trattamento antipsicotico, e di solito il ricovero, è necessario. Fare riferimento alle linee guida cliniche, MSF.
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