In sintesi
L’osteoporosi è diagnosticata da fratture in assenza di traumi, spesso fratture vertebrali in donne in postmenopausa. Le fratture femorali sono spesso eventi osteoporotici fatali nelle persone anziane, e la diagnosi preventiva e il trattamento per evitarlo sono ora lo standard di cura.
La bassa massa ossea, o osteopenia, può portare all’osteoporosi e dovrebbe essere diagnosticata prima che si verifichino le fratture, poiché è disponibile una terapia efficace. Le donne in perimenopausa e in postmenopausa di età superiore ai 40 anni sono a rischio di osteoporosi. Nei primi 2-3 anni della menopausa, si verifica una rapida perdita ossea a causa del basso livello di estrogeni e dell’alto livello di ormone follicolo-stimolante (FSH), entrambi responsabili del riassorbimento osseo. L’osteoporosi è più comune nelle donne caucasiche e asiatiche, ma non è rara nelle donne afro-americane e, poiché l’assorbimetria a raggi X a doppia eccitazione (DEXA) non ha rischi, si raccomanda di determinare la densità ossea in tutte le donne in perimenopausa. Si noti, tuttavia, che in età avanzata vi è un rischio significativo di osteoporosi negli uomini.
Quali test dovrei richiedere per confermare la mia diagnosi clinica? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?
Il test più specifico per l’osteopenia è la DEXA, che è tipicamente eseguita al punto di cura da uno specialista che si occupa di osteoporosi di routine o dalla radiologia.
Tuttavia, i test di laboratorio sono importanti per sostenere la diagnosi e il trattamento in molti casi. Questi includono, più comunemente, la determinazione dello stato di menopausa, misurando estrogeni e FSH. I risultati coerenti con la peri- o postmenopausa (ad esempio, periodo di rapida perdita ossea) guidano la decisione di iniziare la terapia anti-riassorbente (estrogeni < 200 pM e FSH > 40 IU/L).
La terapia comune ed efficace è il trattamento con bifosfonati. Tuttavia, questo è controindicato nei pazienti con un basso livello di calcio nel sangue (i bifosfonati si legano al minerale osseo e riducono il riassorbimento osseo). Per questo motivo, è utile determinare i livelli di calcio nel work-up dell’osteopenia e dell’osteoporosi. I pazienti con calcio ionizzato inferiore a 1,1 mM o inferiore a 4,5 mg/dL non dovrebbero ricevere il bifosfonato.
I test di follow-up includono la DEXA per seguire il miglioramento con la terapia a base di bifosfonati; una massa ossea significativamente aumentata può essere vista già dopo 6 mesi e, entro 2 anni, un miglioramento del 6-8% della massa ossea è tipico.
Altra terapia disponibile include la sostituzione ormonale (HRT) e l’ormone paratiroideo (PTH) intermittente. Nella TOS, la misurazione degli estrogeni può essere utile per indicare l’effetto terapeutico; la TOS è più comunemente usata per un breve intervallo durante i sintomi della menopausa, piuttosto che per la gestione a lungo termine dell’osteopenia a causa dell’efficacia relativamente scarsa rispetto ai bifosfonati e delle preoccupazioni sugli effetti collaterali della TOS a lungo termine.
Osteopenia e osteoporosi si verificano molto più tardi negli uomini che nelle donne, ma la stessa densità ossea assoluta e il rischio di frattura sono simili nei due sessi. Gli uomini tendono a raggiungere la soglia di frattura circa 2 decenni più tardi, poiché gli uomini hanno una densità media di picco più alta durante lo sviluppo e non sono soggetti alla perdita ossea perimenopausale che si verifica nelle donne. Ma entrambi i sessi hanno un tasso simile di perdita ossea altrimenti nell’invecchiamento a causa di fattori metabolici non completamente compreso ma che includono il lento declino della funzione renale con l’età.
Quando frattura osteoporotica si verifica negli uomini, in genere nella nona decade, i risultati sono molto poveri, con mortalità molto alta frattura dell’anca. Nel complesso, circa il 30% delle fratture fatali non traumatiche dell’anca si verifica negli uomini. Quindi, anche se non c’è un’enfasi storica sulla diagnosi e il trattamento preventivo dell’osteopenia negli uomini, una DEXA diagnostica, se la terapia potrebbe essere istituita in considerazione della salute generale, dovrebbe essere considerata negli uomini di età superiore ai 70 anni. Negli uomini più giovani, l’osteoporosi è generalmente un problema secondario dovuto a problemi di salute definiti non rilevanti per una discussione generale sull’osteoporosi legata all’età, ma un test utile per valutare la frattura con trauma minimo negli uomini più giovani non associati a un’entità definita è il testosterone. Il testosterone basso è un fattore di rischio per la perdita ossea, oltre ad avere altri effetti negativi, ed è facilmente trattabile.
È pratica comune determinare la 25-idrossivitamina D, anche se i risultati relativi ai livelli di vitamina D sono controversi e la vitamina D2 (principalmente alimentare) ha circa la metà della potenza della vitamina D3. Nei pazienti anziani senza esposizione al sole, il trattamento con la vitamina D migliora gli esiti e il trattamento empirico con la vitamina D è spesso usato, poiché è poco costoso, non dannoso e talvolta utile.
Di solito, il calcio e il fosfato nel siero (o nelle urine) non sono utili, anche se potrebbero essere importanti in cause insolite di bassa densità ossea.
Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, la tua paziente prende qualche farmaco – OTC o erbe – che potrebbe influenzare i risultati di laboratorio?
I fattori che influenzano la determinazione della menopausa includono la terapia ormonale sostitutiva; quindi, una buona storia è essenziale nell’interpretazione degli estrogeni sierici.
Quali risultati di laboratorio sono assolutamente confermativi?
I test di conferma diretti non sono necessari, poiché la DEXA o i test correlati sono definitivi.
Il test per le complicazioni della terapia può essere utile in alcuni casi.
L’ipocalcemia è una complicazione riconosciuta della terapia con bifosfonati, e seguire l’attività del calcio (calcio ionizzato) può essere utile. L’ipocalcemia indotta dal bifosfonato si verifica stocasticamente (in modo casuale), senza una chiara associazione con la quantità di carico del bifosfonato sullo scheletro e può riflettere carenze subcliniche nutrizionali o di vitamina D smascherate dal bifosfonato, che riduce il tasso di riassorbimento osseo. L’ipocalcemia è rara ma si verifica con i protocolli standard per la prevenzione dell’osteoporosi, anche se, nel trattamento con bifosfonati di malattie iper-riassorbenti, è una considerazione importante.
La terapia con bifosfonati è un classico esempio di più non è meglio, ma non è pratico misurare i bifosfonati nel sangue (solo i livelli di tracce si trovano nel sangue, tranne durante e subito dopo la somministrazione endovenosa, e i test clinici non sono disponibili), quindi seguire protocolli empirici è consigliabile.
Inoltre, non ci sono test per determinare i livelli tossici di bifosfonati nelle ossa o il carico osseo, anche se l’osteonecrosi (tipicamente della mascella) indica che questa soglia è stata superata. I bifosfonati si accumulano sull’osso, e il miglioramento dei risultati è documentato per un trattamento di 2-2,5 anni, dopo di che il bifosfonato legato all’osso è generalmente adeguato. Né dosi più elevate né una terapia più lunga sono documentate come utili dopo questo periodo, e, con una terapia a lungo termine, c’è un rischio di osteonecrosi. Anche se è impossibile interrompere il trattamento con bifosfonati a causa della sua lunga emivita (decenni), si può smettere di aggiungere al carico di farmaci del corpo. Una biopsia ossea dopo una somministrazione prolungata di bifosfonati può essere utile. Spesso mostra un’attività osteoclastica anormale sulla corteccia ossea (normalmente non riassorbita) e può mostrare osteoclasti giganti simili al morbo di Paget, indicando effetti tossici.