Abstract
Scopo. Ascite, vene varicose esofagee e sanguinamento digestivo acuto sono insoliti nella presentazione clinica della pancreatite cronica; tuttavia, questi sintomi sono frequentemente osservati nei pazienti con cirrosi epatica. Inoltre, è improbabile osservare l’ascite chilosa in entrambe le presentazioni. Metodo. Segnaliamo un paziente che ha presentato una pancreatite cronica con trombosi della vena splenica, necrosi del collo e della coda pancreatici, vene varicose esofagee con sanguinamento precedente e ascite chilosa. Dopo la pancreatectomia parziale, il suo trattamento si è basato su una dieta orale a basso contenuto di grassi con trigliceridi a catena media con una notevole risoluzione dell’ascite chilosa. Dopo 3 anni, ha presentato con la pancreatite cronica scompensata ed ha subito l’alcolizzazione del plesso e la deviazione bilio-enterica con un corso postoperatorio irrilevante. Conclusione. L’ascite è associata raramente con la pancreatite cronica e l’ascite chilosa è ancora più rara. Il trattamento dell’ascite chilosa atraumatica è basato sulla risoluzione delle cause ostruttive e dovrebbe includere il drenaggio e una dieta a basso contenuto di grassi con trigliceridi a catena media.
1. Introduzione
La cirrosi epatica si traduce tipicamente in insufficienza epatocellulare e ipertensione portale, e la presentazione clinica varia a seconda dell’entità di questi fattori. Le malattie croniche del fegato e la cirrosi rappresentano insieme la dodicesima causa di morte negli Stati Uniti, con un tasso di mortalità di 9,7 per 100.000 abitanti. L’ittero e l’ascite sono segni clinici notevoli di cirrosi scompensata, soprattutto se sono associati a una precedente diagnosi di varici esofagee e sanguinamento.
La pancreatite cronica è una malattia infiammatoria progressiva in cui il parenchima secretorio pancreatico viene distrutto e sostituito da tessuto fibroso, portando infine a malnutrizione e diabete. La presentazione clinica è tipicamente un dolore costante e invalidante con attacchi intermittenti che simulano una pancreatite acuta. Tuttavia, la presentazione clinica dell’ascite nelle malattie pancreatiche è un evento raro. Tra i tipi di ascite, l’ascite chilosa è definita come un accumulo patologico di liquido chiloso nella cavità peritoneale. Generalmente, è legata a una rottura intraoperatoria non riconosciuta dei principali vasi linfatici retroperitoneali dovuta a un trauma chirurgico. Anche se le cause di ascite chilosa senza una storia di chirurgia precedente sono rare nella pratica clinica, la presenza di malignità, trauma, cirrosi, tubercolosi e meno frequentemente pancreatite acuta dovrebbe essere inclusa tra le diagnosi differenziali.
Segnaliamo un paziente che ha presentato una pancreatite cronica con scompenso acuto associato a trombosi della vena splenica, vene varicose esofagee con sanguinamento precedente e ascite chilosa causata da pancreatite cronica. È stato inizialmente considerato come una putativa disfunzione epatica cronica scompensata. A nostra conoscenza, questo è il primo caso che descrive una pancreatite cronica che simula la cirrosi alla presentazione iniziale.
2. Metodo
Il paziente era un uomo di 37 anni con diabete mellito non insulino-dipendente. Era un fumatore e bevitore cronico di alcol. La sua prima valutazione clinica è stata fatta nel 2008. Ha presentato una perdita di peso (7 chili in 6 mesi), vene varicose esofagee, una storia precedente di emorragia del tratto digestivo superiore e un aumento progressivo della circonferenza addominale dovuto all’ascite. Sulla base dei segni di ipertensione portale, è stato indirizzato al servizio di trapianto di fegato per una diagnosi putativa di malattia epatica cronica avanzata.
Gli esami di laboratorio di ammissione non hanno mostrato enzimi epatici irregolari. La seguente paracentesi ha dimostrato un liquido opaco con un livello elevato di trigliceridi a 12,8 mmol/L (più di 5,2 mmol/L) confermando la presenza dell’ascite chilosa. La tomografia computerizzata ha dimostrato raccolte retropancreatiche, necrosi parziale della coda pancreatica e trombosi della vena splenica. Tuttavia, il paziente aveva un aspetto normale del fegato, come verificato anche alla risonanza magnetica e dimostrato nella Figura 1.
Risonanza magnetica preoperatoria che mostra raccolta retropancreatica, necrosi parziale del corpo pancreatico, aspetto epatico normale e ascite.
E’ stato sottoposto a necrosectomia pancreatica distale (collo e coda) e splenectomia, e durante l’operazione sono stati osservati 3 litri di ascite chilosa. La milza aveva vene collaterali allo stomaco e al fegato sinistro rendendo la splenectomia molto difficile. Nessun altro reperto è stato osservato durante l’intervento. Il drenaggio della cavità è stato eseguito, e dopo l’intervento ha presentato un’ascite chilosa che diminuiva ogni giorno e si risolveva entro 11 giorni. Il trattamento postoperatorio è stato basato sul controllo del processo di infezione e sulla dieta orale a basso contenuto di grassi con trigliceridi a catena media. Una tomografia computerizzata addominale è stata eseguita dopo il ciclo antibiotico postoperatorio (14 giorni di cefalosporina di terza generazione e metronidazolo) e ha confermato la risoluzione dell’ascite. È stato dimesso il 16° giorno postoperatorio. Il follow-up endoscopico eseguito dopo la dimissione ha mostrato anche una diminuzione delle vene varicose esofagee.
Dopo 6 mesi di follow-up, non ha presentato segni o sintomi di scompenso della funzione pancreatica o ascite. Tuttavia, ha ripreso il consumo di alcol e ha presentato una recidiva della malattia dopo 3 anni. Nel 2011, ha avuto un aumento diffuso del pancreas residuo (testa) con dolore addominale e ostruzione biliare. Ha subito un altro intervento chirurgico in cui è stata eseguita un’anastomosi bilio-enterica e un’infusione di alcool nel plesso celiaco. Anche questo decorso postoperatorio era irrilevante, ed è stato dimesso l’8° giorno postoperatorio. Il suo follow-up è stato quattro anni dopo il primo intervento (10 mesi dopo il secondo intervento). Presentava un diabete non insulino-dipendente e aveva cessato il consumo di alcol dopo l’ultimo intervento.
3. Discussione
La pancreatite cronica che simula la cirrosi con dolore addominale acuto, alto sanguinamento gastrointestinale e ascite è un’associazione inaspettata. A nostra conoscenza, questo è il primo caso con questa presentazione. La trombosi della vena splenica indotta da pancreatite è un disturbo che può verificarsi come conseguenza di una pancreatite sia acuta che cronica, variando, rispettivamente, dal 12,4% al 22,6%. In una revisione sistematica dell’ascite chilosa atraumatica, il fegato cirrotico è stato considerato responsabile dell’11% dei casi, mentre la pancreatite, sia acuta che cronica, rappresenta solo il 4% e la distensione addominale solo l’1%. La trombosi della vena splenica è associata all’emorragia del tratto digestivo superiore ma è raramente associata all’ascite. Considerando la presenza di ascite chilosa come conseguenza della pancreatite cronica con trombosi della vena splenica, essa è ancora più inaspettata e non è stata riportata in nessuna recente revisione sistematica.
In questo caso, si è ritenuto che l’infiammazione del decorso acuto della pancreatite cronica, che porta alla necrosi pancreatica, e la trombosi della vena splenica abbiano elevato la pressione nel sistema di drenaggio linfatico intestinale, provocandone la perdita. Di fronte a questo scenario, questo paziente è stato inviato al nostro servizio con i tipici segni e sintomi della cirrosi epatica scompensata (ascite, vene varicose esofagee e precedenti emorragie varicose). Abbiamo considerato la trombosi della vena splenica e la necrosi pancreatica solo dopo l’imaging preoperatorio e gli esami di laboratorio. Dopo aver subito un intervento chirurgico, che comprendeva necrosectomia, splenectomia e drenaggio della cavità addominale, il paziente è stato messo su una dieta orale a basso contenuto di grassi con trigliceridi a catena media e l’ascite chilosa è stata risolta. Poiché la gestione dell’ascite chilosa rimane controversa, sono state riportate alcune strategie di successo.
Anche se precedentemente suggerito nella letteratura, gli analoghi della somatostatina e la nutrizione parenterale non sono stati utilizzati. Il nostro paziente ha avuto un’evoluzione di successo utilizzando solo una dieta a basso contenuto di grassi e questa decisione non ha compromesso il decorso post-operatorio, in contrasto con altri rapporti. Crediamo che la dieta dovrebbe essere la prima opzione terapeutica nell’ascite chilosa atraumatica per i piccoli danni putativi nel sistema linfatico intestinale, a differenza dell’ascite chilosa traumatica, che si verifica tipicamente dopo la chirurgia retroperitoneale. Sei mesi dopo l’intervento, ha ripreso il consumo di alcol. In seguito alla chiara associazione tra l’ingestione di alcol e la pancreatite cronica, il processo di fibrosi pancreatica ha continuato a svilupparsi nella testa, ha causato l’ostruzione del dotto biliare comune ed è diventato nuovamente doloroso, richiedendo un intervento chirurgico. Di conseguenza, è stato necessario un follow-up psicologico di fronte alla sua ricaduta nell’alcol dopo sei mesi di astinenza.
In sintesi, abbiamo riportato questo caso nel tentativo di evidenziare una rara associazione tra dolore addominale, ascite e vene varicose esofagee. Questi sintomi erano tutti causati da pancreatite cronica e non da cirrosi epatica, che sarebbe più congruente con questa descrizione. La pancreatite cronica scompensata che causa l’ascite chilosa atraumatica ha reso questo caso ancora più inatteso. Tuttavia, suggeriamo l’inclusione dell’ascite chilosa come evento possibile nei pazienti che presentano una trombosi della vena splenica indotta da pancreatite.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.