Il paziente era un uomo caucasico nato nel 1974 che è stato inviato per la prima volta al Servizio di Deformità Spinale nel 1977. Inizialmente era stato trattato con un tutore per la sua scoliosi lieve e seguito per molti anni fino all’età di 15 anni, quando la sua scoliosi era progredita, nonostante il tutore, a una curva di 44° tra T8 e L3. Si era verificato un deterioramento piuttosto rapido durante la crescita adolescenziale, e di conseguenza il paziente fu sottoposto a una fusione spinale Harrington-Luque posteriore da T7 a L3. L’innesto osseo è stato prelevato dalla cresta iliaca destra per creare la fusione (Figura 1).
Un’immagine radiografica pre-operatoria della colonna vertebrale intera in piedi dell’asta Harrington e della scoliosi 22 anni dopo l’impianto nell’intervento di indice.
Avendo avuto un buon risultato dall’intervento, il paziente è stato poi dimesso all’età di 17 anni nel 1991, e a quel tempo aveva un lavoro a tempo pieno. Tra il 1991 e il 2012, il paziente ha condotto una vita piena e attiva, ha lavorato a tempo pieno, ha praticato sport (tra cui il calcio regolare), ed è stato un padre di famiglia che ha cresciuto bambini piccoli.
Nell’estate del 2011, il paziente, allora 38enne, è caduto mentre giocava a paintball e si è ferito alla spalla. La lesione era muscoloscheletrica e si è risolta abbastanza rapidamente. Tuttavia, nelle due settimane successive, ha iniziato a notare una crescente debolezza della gamba sinistra, associata a una sensazione ridotta. La paraparesi peggiorò progressivamente al punto che non era più in grado di camminare senza bastoni o sedia a rotelle. Non c’era stato alcun disturbo della funzione intestinale o vescicale. Il paziente ora riferiva un’alterazione delle sensazioni lungo il lato sinistro del corpo a partire dal dermatomo L1. In un esame neurologico della gamba sinistra, la sua potenza motoria era significativamente ridotta: aveva, nel migliore dei casi, una potenza di 3/5, ma la maggior parte dei miotomi aveva una forza tra 1/5 e 2/5 sulla scala di classificazione del Medical Research Council. C’era anche un’attenuazione della sensazione dal dermatomo L1 distalmente.
La radiografia spinale in questo momento ha mostrato una buona posizione dell’asta di Harrington e dei fili di Luque come posizionati nell’intervento di indice e un allineamento spinale ragionevole in entrambi i piani. La risonanza magnetica (RMN) dell’intera colonna vertebrale ha rivelato una grande siringa cervico-toracica senza malformazione di Arnold-Chiari. La risonanza magnetica ha anche mostrato, all’interno dell’area della strumentazione, una grande struttura simile a una cisti che causava una significativa compressione del midollo e si presumeva che questa fosse la causa del recente deterioramento neurologico (figure 2 e 3). La tomografia computerizzata (TC) delle aree precedentemente strumentate ha mostrato due pseudartrosi separate. La pseudartrosi più prossimale corrispondeva al livello di compressione del midollo visto nella risonanza magnetica (Figura4).
Un’immagine di risonanza magnetica assiale della cisti all’interno del canale spinale e la compressione del midollo spinale.
Un’immagine di risonanza magnetica coronale della posizione della cisti rispetto al vuoto di segnale causato dal gancio prossimale.
Un’immagine di tomografia computerizzata coronale del gancio prossimale e della pseudartrosi prossimale. Quando questa figura viene confrontata con la Figura3, la pseudoartrosi e la cisti si vedono allo stesso livello all’interno della colonna vertebrale.
Il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico urgente per decomprimere il midollo spinale. La strumentazione con un moderno sistema di viti peduncolari è stata posizionata per colmare il livello della pseudoartrosi prossimale per fornire stabilità. A livello della compressione sul midollo, la massa di fusione e la pseudartrosi sono state quindi eliminate con un’incisione per rivelare il canale spinale e la cisti, quest’ultima è stata rimossa e inviata per un esame istologico. La pseudoartrosi è stata riparata utilizzando un innesto osseo di cresta iliaca dalla spina iliaca posteriore superiore sinistra (il lato opposto a quello della procedura dell’indice). Dopo l’intervento, si è verificata una rottura della ferita con infezione. Questa è stata gestita attraverso molteplici sbrigliamenti e una terapia di chiusura assistita dal vuoto seguita da un lembo muscolocutaneo per chiudere il difetto con un buon risultato. L’esame istologico della cisti ha rivelato una cisti degenerativa senza segni di malignità o infezione.
All’ultimo follow-up a sei mesi dall’intervento, il paziente aveva un recupero completo della funzione neurologica senza debolezza motoria o perdita sensoriale e stava tornando a una vita più attiva. Le scansioni MRI post-decompressione sono illeggibili a causa dell’artefatto metallico dell’asta di Harrington e della strumentazione a vite peduncolare sull’area in questione (Figura 5). Una TAC mostra che c’è una fusione attraverso la pseudartrosi superiore (Figura 6). La pseudoartrosi inferiore a livello del gancio distale dell’asta di Harrington è ancora presente, ma rimane asintomatica in questo momento. La risonanza magnetica successiva all’intervento non mostra alcun cambiamento nella siringa cervico-toracica vista prima dell’intervento.
Una risonanza magnetica assiale post-operatoria. Il vuoto di segnale causato dalla presenza degli impianti in acciaio e titanio oscura qualsiasi dettaglio del midollo spinale o della decompressione.
Un’immagine di tomografia computerizzata coronale post-operatoria della fusione attraverso la pseudoartrosi prossimale e il difetto nella massa di fusione attraverso cui il midollo spinale è stato decompresso.