DISCUSSIONE
Questo studio fornisce informazioni sulla probabilità di sopravvivenza durante il travaglio e osservazioni sulla presenza e la durata dei segni di vita nei parti nell’intervallo di gestazione pre-viabile 20-23 settimane, da una vasta popolazione geograficamente definita. Queste informazioni possono aiutare i genitori e i professionisti a prendere decisioni difficili di gestione condivisa prima del parto.
La proporzione di parti che risultano in bambini nati vivi a questi estremi di gestazione ha mostrato alcune variazioni tra studi di natura simile. Per esempio nello studio EPICure del Regno Unito,1 l’11% dei parti a 20-22 settimane di gestazione ha mostrato segni di vita, mentre la stessa analisi per i nostri dati ha mostrato il 25% (142/579) sono nati vivi (tabella 1). Due serie nordamericane hanno riportato il 40%9 e il 76%10 di nati vivi a 22 settimane di gestazione, e in un terzo studio10 che riportava un peso alla nascita inferiore a 500 g, il 32% era nato vivo. Per spiegare questa variazione, è necessaria qualche considerazione sul diverso disegno dello studio. In primo luogo, non tutti gli studi pubblicati contano o specificano se l’interruzione di gravidanza è inclusa nel numero di parti che costituiscono il denominatore; nel nostro studio questi sono stati contati ed esclusi e costituiscono circa un terzo dei parti a 20-23 settimane di gestazione. Ovviamente, questi dovrebbero essere esclusi da qualsiasi considerazione sulla vitalità o sui segni di vita dopo il parto. In secondo luogo, le osservazioni dei segni di vita dopo il parto possono variare in diversi contesti di parto assistiti da una varietà di operatori sanitari, a meno che il metodo di registrazione non sia standardizzato. Ad oggi, nessuno studio ha incluso la misurazione dei segni vitali, come la frequenza cardiaca o la frequenza respiratoria, ad intervalli prestabiliti dopo il parto, quindi è probabile che ci sia un certo margine di variazione nella registrazione di questi.
La definizione OMS9 e CESDI7 di nascita viva e l’accettazione pragmatica di “qualsiasi segno di vita” è ampiamente praticata tra gli operatori sanitari, ma è comunque aperta all’interpretazione soggettiva. La registrazione di “osservazione/segni di vita nella prima ora” sul CESDI Rapid Reporting Form non sarebbe, nella maggior parte dei casi, completata dall’operatore sanitario che assiste al parto. È generalmente derivato retrospettivamente dalle registrazioni ostetriche o mediche. In questo senso, i dati possono essere distorti a favore di una sottostima dei segni di vita e quindi dei nati vivi. Gli operatori sanitari, dopo aver giudicato il parto non vitale (e possibilmente consigliato i genitori come tale), possono sotto-registrare i segni di vita – per esempio, un battito cardiaco lento solo per pochi minuti – nella convinzione che questo possa minimizzare l’angoscia dei genitori e la necessità di registrare la nascita. Il confronto con i dati ONS indica che una parte dei neonati con qualsiasi segno di vita (riportati al CESDI) non sono registrati per legge all’ONS come nati vivi (8%). Un’ampia variazione nella proporzione di nascite registrate come vivi o nati morti è stata notata in precedenza,12,13 forse a causa dei giudizi sulla vitalità e sull’opportunità di iniziare la rianimazione o la terapia intensiva. Questa variazione non può essere controllata in uno studio come il nostro.
Inoltre, poiché il nostro studio è osservazionale, non può determinare l’impatto di qualsiasi intervento come la rianimazione o l’inizio della terapia intensiva sulla durata della sopravvivenza.
CESDI include solo le morti fino a 1 anno di età e quindi non include i sopravvissuti oltre 1 anno di età. Utilizzando i dati TNS, tuttavia, abbiamo confermato che non ci sono stati sopravvissuti sotto le 23 settimane di gestazione e a 23 settimane di gestazione 13 (8%) sono sopravvissuti per andare a casa e sopravvivere fino ad almeno 1 anno di età.
Crediamo che sia ragionevole assumere che le nostre osservazioni sui neonati di 20-22 settimane di gestazione siano rappresentative dei neonati che muoiono, avendo ricevuto solo raramente un trattamento attivo, mentre a 23 settimane di gestazione molti avranno ricevuto rianimazione e cure intensive prima della morte.
CESDI e TNS descrivono i segni di vita alla nascita in modi diversi (TNS usa i punteggi Apgar), quindi non è stato possibile confrontare direttamente i segni di vita alla nascita tra i sopravvissuti a lungo termine a 23 settimane (n = 13) con i non sopravvissuti (n = 149), ma era chiaro che l’ampia gamma di punteggi Apgar a uno e cinque minuti, in questo piccolo numero di neonati, precludeva qualsiasi previsione di probabilità di sopravvivenza, basata sul punteggio Apgar, in ogni singolo bambino.
La sopravvivenza in Trent era comparabile ad altri studi. Lo studio EPICure del Regno Unito1 ha mostrato che, tra i nati vivi ritenuti di 23 settimane di gestazione alla nascita, l’11% è sopravvissuto alla dimissione (a 22 settimane di gestazione, l’1% (due bambini) è sopravvissuto alla dimissione). Un altro studio10 ha affrontato specificamente i neonati con un peso alla nascita inferiore a 500 g e come i nostri dati hanno mostrato, un’alta mortalità (78%) nel primo giorno di vita. In questo studio il 4,7% dei nati vivi sotto i 500 g è sopravvissuto fino alla dimissione a casa, ma con ulteriori morti tardive e pochi sopravvissuti intatti. A Trento non ci sono stati sopravvissuti con un peso alla nascita inferiore a 500 g.
Lo studio EPICure1 non ha riportato dettagli di rianimazione, quindi, in comune con altre serie pubblicate, è difficile stimare l’impatto della rianimazione sala parto o terapia intensiva sulla durata della sopravvivenza. Tuttavia, la terapia con surfattante è stata somministrata al 12% dei bambini a 22 settimane e al 42% a 23 settimane di gestazione. In una serie nordamericana4 la rianimazione è stata avviata nel 43% dei parti a 22 settimane e nel 91% a 23 settimane.
Abbiamo scoperto che i parti con perdita fetale tardiva avevano un peso medio alla nascita significativamente inferiore rispetto ai nati vivi (di 109 g). Questo può essere spiegato dalla proporzione di morti per perdita fetale tardiva che si sarà verificata alcune settimane prima del parto a 20-23 settimane di gestazione.
I nostri risultati sulla presenza e la durata della frequenza cardiaca, della respirazione o del pianto, e dei movimenti attivi del corpo, devono essere considerati solo come approssimazioni. Essi forniscono tuttavia un quadro di informazioni per i professionisti da discutere con i genitori prima del parto. I genitori, se non adeguatamente preparati e informati in anticipo, sono spesso angosciati dalla lunghezza del processo di morte dopo il non intervento o la sospensione del trattamento nell’unità di terapia intensiva neonatale.14 La conoscenza delle dimensioni del bambino, del suo aspetto e della presenza o assenza di specifici segni di vita può informare meglio le aspettative dei genitori (e dei professionisti) e prepararli alla nascita del neonato pre-viabile.
Raccomandiamo che il modulo di segnalazione rapida CESDI incorpori ulteriori campi di dati per i dettagli della rianimazione e delle prime cure intensive neonatali per facilitare ulteriori ricerche sulla gestione della nascita ai margini della vitalità.