PIANIFICAZIONE PANDEMICA

Guida raccomandata per l’uso prolungato e il riutilizzo limitato dei respiratori a maschera filtrante N95 in ambito sanitario

Sfondo

Il presente documento raccomanda le pratiche per l’uso prolungato e il riutilizzo limitato dei respiratori a maschera filtrante certificati NIOSH-certificati N95 (comunemente chiamati “respiratori N95”). Le raccomandazioni sono intese per l’uso da parte dei professionisti che gestiscono i programmi di protezione respiratoria nelle istituzioni sanitarie per proteggere gli operatori sanitari dai rischi di esposizione a malattie respiratorie infettive legati al lavoro.

Le scorte di respiratori N95 possono esaurirsi durante una pandemia influenzale (1-3) o durante focolai diffusi di altre malattie respiratorie infettive.(4) Le linee guida esistenti del CDC raccomandano una combinazione di approcci per conservare le scorte e salvaguardare gli operatori sanitari in tali circostanze. Queste linee guida esistenti raccomandano che le istituzioni sanitarie:

• Minimizzano il numero di individui che hanno bisogno di usare la protezione respiratoria attraverso l’uso preferenziale di controlli tecnici e amministrativi;
• Utilizzano alternative ai respiratori N95 (es, altre classi di respiratori a maschera filtrante, semimaschere elastomeriche e respiratori a maschera intera per la purificazione dell’aria, respiratori alimentati per la purificazione dell’aria) dove possibile;
• Implementare pratiche che consentano un uso prolungato e/o un riutilizzo limitato dei respiratori N95, quando accettabile; e
• Privilegiare l’uso dei respiratori N95 per il personale a più alto rischio di contrarre o sperimentare complicazioni di infezione.

Questo documento si concentra su una delle strategie di cui sopra, l’uso prolungato e il riutilizzo limitato dei soli respiratori N95; si prega di consultare il CDC o il sito web NIOSH per la guida relativa all’attuazione degli altri approcci raccomandati per la conservazione delle scorte di respiratori N95.

Ci sono anche situazioni non di emergenza (es, Il presente documento serve ad integrare la precedente guida su questo argomento.

Definizioni

L’uso prolungato si riferisce alla pratica di indossare lo stesso respiratore N95 per ripetuti incontri a stretto contatto con diversi pazienti, senza rimuovere il respiratore tra gli incontri con i pazienti. L’uso esteso è adatto a situazioni in cui più pazienti sono infettati dallo stesso agente patogeno respiratorio e i pazienti sono collocati insieme in sale d’attesa dedicate o in reparti ospedalieri. L’uso prolungato è stato raccomandato come opzione per la conservazione dei respiratori durante precedenti epidemie e pandemie di agenti patogeni respiratori.(10, 11)

Il riutilizzo1 si riferisce alla pratica di utilizzare lo stesso respiratore N95 per più incontri con i pazienti ma rimuovendolo (‘doffing’) dopo ogni incontro. Il respiratore viene conservato tra un incontro e l’altro per essere indossato di nuovo (“indossato”) prima dell’incontro successivo con un paziente. Per gli agenti patogeni in cui la trasmissione per contatto (ad es, Per gli agenti patogeni per i quali la trasmissione per contatto (ad esempio, i fomiti) non è una preoccupazione, il riutilizzo non d’emergenza è stato praticato per decenni.(7) Ad esempio, per la prevenzione della tubercolosi, il CDC raccomanda che un respiratore classificato come monouso può essere riutilizzato dallo stesso lavoratore finché rimane funzionale2 e viene utilizzato in conformità alle procedure locali di controllo delle infezioni.(9) Anche quando il riutilizzo del respiratore N95 è praticato o raccomandato, esistono restrizioni che limitano il numero di volte che lo stesso FFR viene riutilizzato.Pertanto, il riutilizzo del respiratore N95 è spesso definito “riutilizzo limitato”. Il riutilizzo limitato è stato raccomandato e ampiamente utilizzato come opzione per la conservazione dei respiratori durante le precedenti epidemie e pandemie di agenti patogeni respiratori.(2, 3, 10-12)

Attuazione

La decisione di attuare politiche che consentono l’uso esteso o il riutilizzo limitato dei respiratori N95 dovrebbe essere presa dai professionisti che gestiscono il programma di protezione respiratoria dell’istituzione, in consultazione con i loro dipartimenti di salute occupazionale e controllo delle infezioni con l’input dei dipartimenti di salute pubblica statale/locale. La decisione di implementare queste pratiche dovrebbe essere presa caso per caso tenendo conto delle caratteristiche del patogeno respiratorio (ad esempio, le vie di trasmissione, la prevalenza della malattia nella regione, il tasso di attacco dell’infezione e la gravità della malattia) e delle condizioni locali (ad esempio, il numero di respiratori N95 monouso disponibili, il tasso di utilizzo attuale del respiratore, il successo di altre strategie di conservazione del respiratore, ecc.) Alcune strutture sanitarie potrebbero voler implementare l’uso prolungato e/o il riutilizzo limitato prima che si verifichino carenze di respiratori, in modo che siano disponibili forniture adeguate durante i periodi di picco della domanda. Per le situazioni non di emergenza (di routine), dovrebbero essere consultate anche le attuali raccomandazioni dei CDC (6, 9) specifiche per quell’agente patogeno.

Le seguenti sezioni delineano i passi specifici per guidare l’implementazione di queste raccomandazioni, minimizzare le sfide causate dall’uso prolungato e dal riutilizzo, e per limitare i rischi che potrebbero derivare da queste pratiche.

Raccomandazioni per l’uso prolungato dei respiratori

L’uso prolungato è favorito rispetto al riutilizzo perché si prevede che comporti meno contatti con il respiratore e quindi meno rischi di trasmissione per contatto. Per maggiori informazioni sulla trasmissione per contatto e su altri rischi legati a queste pratiche, consultare la sezione Rischi dell’uso prolungato e del riutilizzo dei respiratori.

Una considerazione chiave per un uso prolungato sicuro è che il respiratore deve mantenere la sua vestibilità e funzionalità. I lavoratori di altre industrie usano abitualmente i respiratori N95 per diverse ore ininterrottamente. L’esperienza in questi ambienti indica che i respiratori possono funzionare secondo le loro specifiche di progettazione per 8 ore di uso continuo o intermittente. Alcuni studi di ricerca (14, 15) hanno reclutato operatori sanitari come soggetti di prova e molti di questi soggetti hanno indossato con successo un respiratore N95 al lavoro per diverse ore prima di doverlo togliere. Quindi, la durata massima dell’uso continuo in luoghi di lavoro sanitari non polverosi è tipicamente dettata da preoccupazioni igieniche (ad esempio, il respiratore è stato scartato perché contaminato) o considerazioni pratiche (ad es, necessità di usare la toilette, pause pasto, ecc.), piuttosto che un numero predeterminato di ore.

Se l’uso prolungato dei respiratori N95 è consentito, gli amministratori del programma di protezione delle vie respiratorie devono garantire il rispetto dei controlli amministrativi e tecnici per limitare la potenziale contaminazione della superficie del respiratore N95 (ad esempio, l’uso di barriere per prevenire la contaminazione da spruzzi di gocce) e considerare la formazione supplementare e i promemoria (ad esempio poster) per il personale per rafforzare la necessità di ridurre al minimo il contatto non necessario con la superficie del respiratore, la stretta osservanza delle pratiche di igiene delle mani e la corretta tecnica di indossamento e svestizione dei dispositivi di protezione individuale (DPI).(16) Le strutture sanitarie devono sviluppare procedure chiaramente scritte per consigliare al personale di adottare le seguenti misure per ridurre la trasmissione del contatto dopo la vestizione:

• Togliere i respiratori N95 dopo l’uso durante le procedure che generano aerosol.
• Scartate i respiratori N95 contaminati da sangue, secrezioni respiratorie o nasali o altri fluidi corporei dei pazienti.
• Scartate i respiratori N95 dopo il contatto ravvicinato o l’uscita dall’area di cura di qualsiasi paziente coinfettato da una malattia infettiva che richiede precauzioni di contatto.
• Considerate l’uso di uno schermo facciale lavabile (preferito3) rispetto a un respiratore N95 e/o altre misure (es,
• Effettuare l’igiene delle mani con acqua e sapone o un disinfettante a base di alcol prima e dopo aver toccato o regolato il respiratore (se necessario per il comfort o per mantenere la vestibilità).

E’ improbabile che l’uso prolungato da solo degradi la protezione respiratoria. Tuttavia, le strutture sanitarie dovrebbero sviluppare procedure chiaramente scritte per consigliare al personale di:

• Eliminare qualsiasi respiratore che sia chiaramente danneggiato o che diventi difficile da respirare.

Raccomandazioni per il riutilizzo dei respiratori

Non c’è modo di determinare il numero massimo possibile di riutilizzi sicuri per un respiratore N95 come un numero generico da applicare in tutti i casi. Il riutilizzo sicuro di un N95 è influenzato da una serie di variabili che incidono sulla funzione del respiratore e sulla contaminazione nel tempo.(18, 19) Tuttavia, i produttori di respiratori N95 possono avere una guida specifica per quanto riguarda il riutilizzo del loro prodotto.Le raccomandazioni che seguono sono progettate per fornire consigli pratici in modo che i respiratori N95 siano eliminati prima che diventino un rischio significativo di trasmissione per contatto o che la loro funzionalità sia ridotta.

Se il riutilizzo dei respiratori N95 è consentito, gli amministratori del programma di protezione delle vie respiratorie devono garantire il rispetto dei controlli amministrativi e tecnici per limitare la potenziale contaminazione della superficie del respiratore N95 (ad es, l’uso di barriere per prevenire la contaminazione da spruzzi di gocce) e considerare una formazione aggiuntiva e/o promemoria (ad es, poster) per il personale per rafforzare la necessità di ridurre al minimo il contatto non necessario con la superficie del respiratore, la stretta osservanza delle pratiche di igiene delle mani e la corretta tecnica di indossamento e svestizione dei DPI, compresa l’ispezione fisica e l’esecuzione di un controllo dei sigilli dell’utente.(16) Le strutture sanitarie devono sviluppare procedure chiaramente scritte per consigliare al personale di adottare le seguenti misure per ridurre la trasmissione per contatto:

• Togliere i respiratori N95 dopo il loro utilizzo durante le procedure che generano aerosol.
• Scartate i respiratori N95 contaminati da sangue, secrezioni respiratorie o nasali o altri fluidi corporei dei pazienti.
• Scartate i respiratori N95 dopo un contatto ravvicinato con qualsiasi paziente coinfettato da una malattia infettiva che richiede precauzioni di contatto.
• Considerate l’uso di uno schermo facciale lavabile (preferito3) rispetto a un respiratore N95 e/o altre misure (es, mascherare i pazienti, uso di controlli tecnici), quando possibile, per ridurre la contaminazione superficiale del respiratore.
• Appendere i respiratori usati in un’area di stoccaggio designata o tenerli in un contenitore pulito e traspirante come un sacchetto di carta tra un uso e l’altro. Per ridurre al minimo la potenziale contaminazione incrociata, conservare i respiratori in modo che non si tocchino tra loro e che la persona che utilizza il respiratore sia chiaramente identificata. I contenitori per la conservazione devono essere smaltiti o puliti regolarmente.
• Pulire le mani con acqua e sapone o con un disinfettante a base di alcol prima e dopo aver toccato o regolato il respiratore (se necessario per il comfort o per mantenere la vestibilità).
• Evitare di toccare l’interno del respiratore. Se si verifica un contatto involontario con l’interno del respiratore, gettare il respiratore ed eseguire l’igiene delle mani come descritto sopra.
• Utilizzare un paio di guanti puliti (non sterili) quando si indossa un respiratore N95 usato e si esegue un controllo della tenuta. Eliminare i guanti dopo che il respiratore N95 è stato indossato e sono state effettuate tutte le regolazioni per garantire che il respiratore sia posizionato comodamente sul viso con una buona tenuta.

Per ridurre le possibilità di una diminuzione della protezione causata da una perdita di funzionalità del respiratore, i responsabili del programma di protezione respiratoria dovrebbero consultare il produttore del respiratore per quanto riguarda il numero massimo di indossamenti o usi che raccomandano per il modello(i) di respiratore N95 utilizzato in quella struttura. Se non è disponibile alcuna guida del produttore, i dati preliminari(19, 20) suggeriscono di limitare il numero di riutilizzi a non più di cinque usi per dispositivo per garantire un adeguato margine di sicurezza. La direzione dovrebbe prendere in considerazione una formazione aggiuntiva e/o promemoria per gli utenti per rafforzare la necessità di tecniche corrette di indossamento del respiratore, compresa l’ispezione del dispositivo per individuare eventuali danni fisici (ad esempio, le cinghie sono talmente allungate da non fornire più una tensione sufficiente a sigillare il respiratore al viso? Il nasello o altri elementi di miglioramento della vestibilità sono rotti?, ecc.) Le strutture sanitarie devono fornire al personale procedure chiaramente scritte per:

• Seguire le istruzioni d’uso del produttore, compresa la verifica della tenuta da parte dell’utente.
• Seguire il numero massimo di indossamenti (o fino a cinque se il produttore non fornisce una raccomandazione) e le procedure di ispezione raccomandate dal datore di lavoro.
• Eliminare qualsiasi respiratore palesemente danneggiato o che diventa difficile da respirare.
• Confezionare o conservare i respiratori tra un uso e l’altro in modo che non si danneggino o deformino.

Possono verificarsi esposizioni secondarie dal riutilizzo del respiratore se i respiratori sono condivisi tra utenti e almeno uno degli utenti è infettivo (sintomatico o asintomatico). Pertanto, i respiratori N95 devono essere utilizzati da un solo utilizzatore. Per prevenire la condivisione involontaria dei respiratori, le strutture sanitarie dovrebbero sviluppare procedure chiaramente scritte per informare gli utenti di:

• Etichettare i contenitori usati per conservare i respiratori o etichettare il respiratore stesso (ad es, sulle cinghie(11)) tra un uso e l’altro con il nome dell’utente per ridurre l’uso accidentale del respiratore di un’altra persona.

Rischi dell’uso prolungato e del riutilizzo dei respiratori

Anche se l’uso prolungato e il riutilizzo dei respiratori hanno il potenziale beneficio di conservare le scorte limitate di respiratori N95 monouso, sono state sollevate preoccupazioni su queste pratiche. Alcuni dispositivi non sono stati approvati dalla FDA per il riutilizzo(21). Le istruzioni per l’uso di alcuni produttori raccomandano di gettare il prodotto dopo ogni uso (cioè, “solo per uso singolo”), mentre altri consentono il riutilizzo se consentito dalla politica di controllo delle infezioni della struttura.(19) Il rischio più significativo è la trasmissione per contatto derivante dal contatto con la superficie del respiratore contaminato. Uno studio ha rilevato che gli infermieri hanno toccato in media 25 volte per turno il viso, gli occhi o il respiratore N95 durante l’uso prolungato.(15)La trasmissione per contatto avviene attraverso il contatto diretto con gli altri e attraverso il contatto indiretto toccando e contaminando le superfici che vengono poi toccate da altre persone.

I patogeni respiratori sulla superficie del respiratore possono potenzialmente essere trasferiti per contatto alle mani di chi lo indossa e quindi rischiano di causare infezioni attraverso il successivo tocco delle membrane mucose del viso (cioè, auto-inoculazione). Mentre gli studi hanno dimostrato che alcuni patogeni respiratori (22-24) rimangono infettivi sulle superfici dei respiratori per periodi di tempo prolungati, negli studi di trasferimento microbico (25-27) e di reaerosolizzazione (28-32) oltre il ~99,8% è rimasto intrappolato sul respiratore dopo la manipolazione o a seguito di tosse o starnuto simulati.

I respiratori potrebbero anche essere contaminati da altri patogeni acquisiti da pazienti che sono coinfettati con patogeni sanitari comuni che hanno una sopravvivenza ambientale prolungata (es.Staphylococcus aureas resistente alla meticillina, enterococchi resistenti alla vancomicina, Clostridium difficile, norovirus, ecc.) Questi organismi potrebbero poi contaminare le mani di chi li indossa, e a loro volta essere trasmessi per auto-inoculazione o ad altri attraverso la trasmissione per contatto diretto o indiretto.

I rischi di trasmissione per contatto quando si implementa l’uso prolungato e il riutilizzo possono essere influenzati dai tipi di procedure mediche eseguite e dall’uso di controlli tecnici e amministrativi efficaci, che influiscono su quanto un respiratore si contamina con spruzzi di gocce o deposizione di particelle aerosolizzate. Per esempio, le procedure mediche che generano aerosol, come le broncoscopie, l’induzione dell’espettorato o l’intubazione endotracheale, probabilmente causano livelli più alti di contaminazione della superficie del respiratore, mentre il controllo della fonte dei pazienti (ad esempio chiedendo ai pazienti di indossare maschere), l’uso di uno schermo facciale sopra il respiratore N95 monouso, o l’uso di controlli tecnici come la ventilazione di scarico locale sono in grado di ridurre i livelli di contaminazione della superficie del respiratore.(18)

Mentre la trasmissione per contatto causata dal contatto con un respiratore contaminato è stata identificata come il pericolo principale dell’uso prolungato e del riutilizzo dei respiratori, sono state valutate altre preoccupazioni, come la riduzione della capacità del respiratore di proteggere chi lo indossa causata da una manipolazione approssimativa o un riutilizzo eccessivo.(19, 20) L’uso prolungato può causare ulteriore disagio a chi indossa il respiratore più a lungo del solito.(14, 15) Tuttavia, questa pratica dovrebbe essere tollerabile e non dovrebbe rappresentare un rischio per la salute degli utilizzatori di respiratori autorizzati dal punto di vista medico.(19)

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