Qualsiasi dubbio che la chirurgia non sia efficace è stato dissipato da un recente studio randomizzato.2 I pazienti sono stati assegnati alla chirurgia o a un gruppo di controllo in lista d’attesa di un anno dove hanno ricevuto un trattamento medico ottimale. Questo disegno dello studio ha evitato qualsiasi obiezione etica al ritardo della chirurgia. Fortunatamente, solo il 10% dei pazienti è stato escluso dopo l’indagine, quindi è stato possibile effettuare un’analisi intention to treat appropriata. Con il trattamento medico solo il 5% si è rimesso, mentre dopo l’intervento chirurgico il 65% era completamente libero da convulsioni. Il disegno dello studio ha tuttavia limitato i risultati comparativi a un anno di follow-up, che è piuttosto breve. Nonostante questo, la chirurgia è stata associata a miglioramenti sostenuti e importanti nella qualità della vita. Mentre il trattamento farmacologico rimane molto utile per sopprimere le crisi o renderle meno gravi, la chirurgia offre un’alta probabilità di remissione completa. Con le moderne tecniche investigative e operative, è curioso che un gran numero di persone con epilessia cronica del lobo temporale non venga ancora indirizzato a quello che in molti casi può essere un trattamento curativo. Si spera che ora vengano fatti ulteriori studi randomizzati con opzioni di trattamento più rilevanti, confrontando il tipo o i tempi dell’operazione.
La patologia più comune nell’epilessia cronica del lobo temporale è la sclerosi temporale mesiale con cicatrici dell’ippocampo.3 L’altra causa principale è una curiosa forma di tumore indolente che contiene sia elementi neuronali che gliali, spesso presente nell’area temporale mesiale. Dopo aver sfidato la classificazione per molti anni, si pensa ora che sia un tumore embriologico benigno.4 Meno comunemente visibili sulla tomografia computerizzata a raggi X convenzionale, entrambe le lesioni possono ora essere chiaramente viste sulla risonanza magnetica ad alta risoluzione.5 Nei primi anni ’50 Falconer al Maudsley Hospital sviluppò la lobectomia temporale in blocco, che rimosse la neocorteccia temporale anteriore, l’amigdala e il corpo dell’ippocampo. I deficit postoperatori, in particolare la disfasia e l’emianopia, sono stati minimizzati attenendosi ai punti di riferimento anatomici stabiliti. L’ottanta per cento dei pazienti è diventato libero da convulsioni quando l’esemplare ha mostrato una sclerosi temporale mesiale o un tumore indolente e l’esito peggiore si è verificato quando il cervello normale è stato rimosso. Con l’imaging moderno questo è meno probabile, ma per il resto i risultati della chirurgia ora sono notevolmente simili a quelli citati da Falconer. Uno studio randomizzato ha dimostrato che la rimozione aggiuntiva della coda posteriore dell’ippocampo migliora il risultato.6
È difficile trovare dati epidemiologici esatti sul numero totale di persone adatte alla chirurgia del lobo temporale. La maggior parte ha crisi parziali complesse, tipicamente un’aura epigastrica, affettiva o psichica, seguita da sguardo fisso, movimenti masticatori e automatismi negli arti. Le crisi devono essere disabilitanti, di solito si verificano ogni settimana e sono resistenti sia ai farmaci di prima che di seconda linea presi alle dosi massime tollerate. Janz ha stimato che circa 17 nuovi pazienti per milione di popolazione all’anno possono soddisfare questi criteri.7 Nonostante l’espansione della chirurgia dell’epilessia, è probabile che solo una frazione di questo numero venga riferita e che ci sia inoltre un grande gruppo di casi non operati che si sono accumulati per molti anni.8
I centri che intraprendono la chirurgia dell’epilessia dovrebbero mirare ad espandere rapidamente la loro pratica e dovrebbero probabilmente fare almeno due operazioni al mese.9 Le competenze operative devono essere mantenute in modo che il rischio di ictus sia mantenuto al di sotto della media internazionale del 2%.10 La diagnosi di sclerosi temporale mesiale richiede specifiche sequenze di risonanza magnetica, che richiedono una notevole abilità nella loro interpretazione. Gli elettrodi elettroencefalografici basali, come il posizionamento di Maudsley, gli elettrodi sfenoidali o del forame ovale, e la registrazione elettroencefalografica prolungata del sonno aumentano la resa diagnostica.11
È necessaria una notevole attenzione per garantire che i casi con crisi non epilettiche siano esclusi dalla chirurgia. Circa l’80% delle procedure temporali possono essere effettuate dopo l’imaging e un elettroencefalogramma del cuoio capelluto, ma nei rimanenti può essere necessaria una registrazione elettroencefalografica intracranica più dettagliata.12 Nell’Europa continentale e in alcuni centri nordamericani, si fa molta più elettroencefalografia intracranica perché c’è una maggiore tendenza a fare operazioni selettive come l’amigdalohippocampectomia o a personalizzare l’estensione della resezione neorcorticale sulla base della fisiologia invasiva o della stimolazione funzionale.
La funzione cognitiva può deteriorarsi dopo la chirurgia. Soprattutto, la memoria verbale può essere persa dopo resezioni dell’emisfero dominante. La valutazione neuropsicologica e il test carotomico per stabilire la lateralità della funzione linguistica e la competenza dell’emisfero controlaterale a sostenere la memoria possono ridurre questi rischi.13 La chirurgia dell’epilessia ha quindi ancora bisogno della stretta collaborazione di un team multidisciplinare altamente qualificato, e gli standard appropriati possono essere mantenuti solo valutando un numero sufficiente di casi. Non è saggio intraprendere una resezione occasionale o una “lesionectomia” senza un adeguato supporto medico, psichiatrico e diagnostico.