I punteggi di valutazione delle cicatrici del paziente e dell'osservatore favoriscono la comparsa tardiva di un'incisione cervicale trasversale rispetto a un'incisione verticale in pazienti sottoposti a endarterectomia carotidea per la riduzione del rischio di ictus | Minions

Risultati

Durante il periodo di studio sono state eseguite 237 CEA. Nove pazienti hanno rifiutato l’uso delle loro informazioni sanitarie personali in questo studio e sono stati esclusi dall’analisi. Delle rimanenti 228 CEA eseguite, 193 sono state effettuate per stenosi carotidee sintomatiche e 35 (15%) sono state eseguite in pazienti asintomatici. La maggior parte dei pazienti (147) aveva 80%-99% stenosi carotidea interna sul lato operativo, come misurato da ultrasonografia duplex e/o CTA. I restanti 81 pazienti avevano 50%-79% di stenosi della carotide interna. Tutti i pazienti che sono stati sottoposti a intervento chirurgico per il 50%-79% di stenosi dell’arteria carotide interna avevano recenti sintomi neurologici focali omolaterali. L’indicazione operativa per i pazienti sintomatici includeva ictus in 51 (26%) pazienti, TIA in 95 (49%) e amaurosis fugax in 47 (24%).

Le endarterectomie carotidee sono state eseguite secondo la preferenza del chirurgo curante per quanto riguarda l’orientamento dell’incisione. Uno dei 3 chirurghi ha costantemente utilizzato un’incisione verticale per tutti gli interventi carotidei. Gli altri 2 chirurghi hanno utilizzato sia l’incisione verticale che quella trasversale (32% incisione trasversale e 78% incisione trasversale, rispettivamente). Per 1 paziente, è stata scelta un’incisione verticale per accogliere specificamente una lunga placca dell’arteria carotide comune che si estendeva nella parte inferiore del collo. In altri 2 pazienti, l’incisione ha seguito una cicatrice di un intervento precedente. Nei restanti pazienti, non c’era alcun motivo documentato perché il chirurgo ha scelto un’incisione verticale o trasversale.

Nuovi ictus postoperatorio entro 30 giorni dopo l’intervento chirurgico si è verificato in 4 (1,8%) pazienti. Tre pazienti sono morti entro 30 giorni dalla chirurgia (1.3%). Un paziente con ictus è anche morto, ottenendo un tasso combinato ictus/morte del 2,6%.

Otto pazienti sono stati sottoposti a endarterectomie carotidee combinate con un altro intervento chirurgico (7 innesto di bypass coronarico, 1 toracotomia/lobectomia per cancro ai polmoni), e 220 pazienti hanno ricevuto CEA da solo. All’interno del gruppo sottoposto a CEA da solo, abbiamo osservato un tasso di ictus dell’1,4% e un tasso combinato ictus/morte del 2,3%.

Abbiamo identificato 70 pazienti con un’incisione trasversale sulla base dell’osservazione del follow-up o della chiara documentazione nel rapporto operativo. Allo stesso modo, abbiamo identificato 89 pazienti con incisioni verticali sulla base dell’esame di follow-up o della chiara documentazione nel rapporto operativo. Un orientamento definito dell’incisione non poteva essere determinato in 69 pazienti, poiché questi individui non si sono presentati per il follow-up, e l’orientamento dell’incisione non poteva essere determinato inequivocabilmente dal record operativo.

Tutti gli ictus postoperatori si sono verificati in pazienti in cui l’orientamento dell’incisione non poteva essere determinato. Tra i pazienti con un’incisione orientata trasversalmente, non ci sono stati ictus e 1 morte (1,4%). Nel gruppo di pazienti con un’incisione verticale, non ci sono stati ictus e nessun decesso. La differenza nella mortalità tra i gruppi non era significativa (p = 0,44).

La maggior parte delle operazioni sono state eseguite con i pazienti in anestesia locale (72%) e il resto (28%) è stato fatto con i pazienti in anestesia generale, in base alle preferenze del paziente. Delle operazioni eseguite in anestesia generale, circa la metà aveva uno shunt carotideo pianificato per la protezione cerebrale, mentre l’altra metà aveva uno shunt selettivo sulla base del monitoraggio elettroencefalografico intraoperatorio (EEG). La scelta dello shunt pianificato o del monitoraggio intraoperatorio per i pazienti in anestesia generale era basata sulla preferenza del chirurgo. Il 70% di tutti i casi sono stati eseguiti senza shunt carotideo, il 15% ha avuto uno shunt pianificato, e il 15% dei casi ha avuto uno shunt sulla base dei criteri EEG o del declino dello stato neurologico in un paziente in anestesia locale. Uno shunt carotideo pianificato non sembra essere associato alla scelta dell’orientamento dell’incisione. Tra i pazienti sottoposti a shunt carotideo pianificato, un’incisione verticale è stata documentata nel 34% dei pazienti e un’incisione trasversale nel 23%; l’orientamento dell’incisione non poteva essere determinato nel 43%. Questi risultati non differiscono significativamente da quelli in cui uno shunt non è stato pianificato (incisione verticale 40%, incisione trasversale 32%, incisione sconosciuta 28%, p = 0,23).

Dei 228 pazienti che hanno acconsentito all’uso delle loro informazioni sanitarie per questo studio, 52 pazienti si sono offerti volontari per l’esame di follow-up e la valutazione della cicatrice ad un follow-up medio di 25,9 ± 3,1 (range 7-48) mesi dopo l’intervento. In questo sottogruppo, 33 pazienti avevano incisioni trasversali e 19 avevano incisioni verticali. Nessuno dei 52 pazienti che si sono presentati per la valutazione di follow-up ha avuto il CEA combinato con un altro intervento chirurgico, e nessuno ha avuto precedenti interventi chirurgici al collo omolaterale, esposizione a radiazioni o uso di steroidi. Tutte le chiusure delle ferite erano state effettuate con una chiusura sottocutanea, assorbibile, in monofilamento (Monocryl, Ethicon). I risultati in relazione all’orientamento dell’incisione sono riportati nella tabella 1. La valutazione dell’osservatore della cicatrice chirurgica del paziente ha mostrato una tendenza non significativa a favorire l’aspetto di una cicatrice trasversale, mentre i punteggi di valutazione del paziente hanno mostrato una preferenza significativa per l’aspetto di una cicatrice trasversale. Il punteggio POSAS totale ha mostrato un risultato significativo a favore dell’aspetto tardivo dell’incisione trasversale. Una grave disfunzione del nervo mandibolare marginale omolaterale non è stata osservata in nessun paziente che si è presentato al follow-up. Abbiamo identificato una lieve disfunzione del nervo mandibolare marginale in 3 dei 19 pazienti con un’incisione verticale (15,7%) e in nessuno dei pazienti con un’incisione trasversale (p = 0,044).

In questo sottogruppo di 52 pazienti, non sono state osservate correlazioni tra il punteggio POSAS e l’età del paziente (R2 = 0,04), il sesso (p = 0,70), il diabete (p = 0,71), la storia di malattia coronarica (p = 0.34), ipertensione (p = 0,90), storia di ipercolesterolemia (p = 0,12), insufficienza renale (p = 0,85), fumo (p = 0,62), tipo di anestetico (generale contro locale; p = 0,69), o durata del follow-up (R2 = 0,09). Le uniche variabili che hanno mostrato una correlazione significativa con il punteggio POSAS sono state l’orientamento dell’incisione (p = 0,034) e il chirurgo (p = 0,011). C’era una covarianza significativa tra questi ultimi 2 fattori (p < 0,001).

Dei 52 pazienti per i quali è stato ottenuto un punteggio POSAS, 34 sono stati operati sotto la cura di un unico chirurgo che ha mostrato preferenza per l’uso di un’incisione trasversale (27 incisioni trasversali, 5 incisioni verticali); 8 pazienti erano sotto la cura di un chirurgo che ha utilizzato entrambi i tipi di incisioni (4 incisioni trasversali e 4 incisioni verticali), e i restanti 10 pazienti erano sotto la cura di un chirurgo che ha utilizzato solo l’incisione verticale. Non c’erano differenze significative nel punteggio POSAS tra i 3 chirurghi quando si considerano solo i pazienti con incisioni verticali (p = 0,48), né c’era una differenza significativa nel punteggio POSAS tra i 2 chirurghi che hanno usato incisioni trasversali quando si considerano solo quei pazienti (p = 0,24). A causa del piccolo numero di pazienti nei sottogruppi, un’analisi multivariata per identificare l’impatto individuale del chirurgo e dell’orientamento dell’incisione non era possibile.