Discussione
Al momento c’è poca letteratura che esplora i risultati del trattamento non operativo delle navicule accessorie sintomatiche. I rapporti sui casi costituiscono la maggior parte degli approfondimenti attuali, e tra questi gli atleti tendono ad essere al centro dell’attenzione rispetto alla popolazione generale.6,7 In un recente case report che confronta due ballerini adolescenti, uno trattato chirurgicamente e l’altro trattato non chirurgicamente, è stato trovato che il trattamento non operativo di bracing, taping e ortesi del piede ha fornito un sostanziale sollievo dal dolore e un ritorno alle attività simile al paziente trattato chirurgicamente.7 Nonostante i casi riportati di risultati del trattamento non operativo, l’efficacia complessiva del trattamento non operativo e l’efficacia specifica delle varie modalità di trattamento devono ancora essere studiati. I nostri risultati forniscono ulteriori informazioni sull’efficacia non solo del trattamento non operatorio, ma anche di specifiche modalità di trattamento. I risultati del nostro studio sono destinati a fornire dati di base per i chirurghi da utilizzare quando si discutono le opzioni di trattamento con i pazienti e le famiglie.
La letteratura recente ha suggerito che non tutte le navicule accessorie sintomatiche rispondono in modo simile al trattamento non operativo.7,8 Uno studio retrospettivo di Jegal et al. ha scoperto che gli atleti con dolore navicolare accessorio sintomatico hanno sintomi che sono più refrattari al trattamento conservativo rispetto alla popolazione generale.8 Questo solleva la questione se la chirurgia potrebbe essere considerata prima in quei pazienti i cui sintomi sembrano sorgere come risultato diretto dell’attività sportiva. Nel nostro studio, è difficile determinare la causa dovuta all’attività atletica rispetto ad altri traumi, poiché questa non è una domanda comune posta durante il work-up iniziale che in definitiva altererebbe le decisioni di trattamento. Inoltre, i pazienti che sono attivi in sport competitivi possono avere una soglia più bassa in cui optare per un intervento operativo. Sulla base dei nostri risultati, una media di 2,1 prove non operative sono state richieste per una media di 8,0 mesi, il che potrebbe avere un grande impatto sul ritorno allo sport per coloro che sono coinvolti in più attività atletiche competitive.
È spesso difficile differenziare il dolore da navicolare accessorio sintomatico da altre eziologie, come la tendinite tibiale posteriore. Questa distinzione può essere resa più impegnativa quando i pazienti hanno difficoltà a individuare il punto da cui proviene il dolore. Per mitigare questo nel nostro studio, si è prestata particolare attenzione all’esame fisico, ponendo l’accento sul fatto che il paziente sentisse dolore puntuale solo sull’osso navicolare piuttosto che lungo la lunghezza del tendine tibiale posteriore. Il pes planus concomitante era un altro fattore che contribuiva alla causa. Ci sono diversi angoli radiografici che sono stati descritti per la determinazione del pes planus. Gli autori preferiscono usare sia l’angolo di Meary che l’angolo di passo calcaneare per determinare il pes planus radiograficamente. Un angolo di Meary maggiore di 10 gradi (range normale da 0 a 10°) o un angolo di passo calcaneare inferiore a 15 gradi (range normale da 15 a 30°) è stato considerato diagnostico di pes planus.9-11 Il 17,6% dei pazienti ha dimostrato il pes planus usando l’angolo di Meary, mentre il 21,5% ha dimostrato il pes planus usando il passo calcaneare. Studi precedenti hanno riportato tassi di prevalenza del pes planus nella popolazione pediatrica che vanno dal 4 al 44%.12-14 I tassi di pes planus dallo studio attuale supportano questi risultati, tuttavia con i vari metodi che i professionisti usano per diagnosticare il pes planus c’è una certa variazione tra gli studi. La letteratura suggerisce anche che uno navicolare accessorio non gioca un ruolo nello sviluppo del pes planus, e viceversa.15,16 Inoltre, il grado di pes planus non è associato alla gravità dei sintomi nei pazienti con navicule accessorie.15,16
È anche difficile determinare il successo del trattamento non chirurgico dato che la soglia del dolore varia così tanto tra gli individui. Nel nostro studio, il 28% dei pazienti ha sperimentato un sollievo completo dal dolore con la gestione non operativa, mentre il 31% ha richiesto un intervento operativo. Il restante 41% dei nostri pazienti è stato inizialmente sottoposto a un trattamento non operativo e nelle visite successive ha dimostrato un sollievo parziale dal dolore e gli è stato raccomandato un follow-up in base al miglioramento clinico. L’efficacia del trattamento non chirurgico probabilmente varia anche in base a fattori come il livello di attività di base e l’età, e le analisi di sottogruppo sarebbero utili per determinare caratteristiche più specifiche di coloro che hanno ottenuto un sollievo completo dal dolore con la gestione non chirurgica. Inoltre, è necessario un approccio più standardizzato per valutare il sollievo dal dolore nei bambini. Mentre le misure di risultato riportate dal paziente (PROs) sono diventate lo standard di cura nella popolazione adulta, nei bambini ci sono prove limitate che dimostrano l’efficacia delle PROs nella pratica ortopedica pediatrica.21
Un punto debole del nostro studio è il numero ridotto di pazienti da cui trarre raccomandazioni. Tuttavia, la popolazione di pazienti rappresentata in questo studio può suggerire tendenze che sono utili nella valutazione e nella pianificazione del trattamento.
Non c’è nulla nella letteratura attuale che esplori la potenziale efficacia dei diversi trattamenti non operativi per le navicelle accessorie sintomatiche. Non c’è nemmeno una letteratura attuale volta ad aiutare a guidare le discussioni per il processo decisionale sul trattamento non operativo disponibile. Questo studio è una nuova esplorazione nell’efficacia del trattamento non operativo nelle navicule accessorie sintomatiche.
In sintesi, i risultati di questo studio possono essere utilizzati dai medici per inquadrare le discussioni che circondano le opzioni di trattamento per le navicule accessorie sintomatiche sia con i pazienti che con le loro famiglie. Ulteriori ricerche sono giustificate per determinare la durata necessaria e il tipo di trattamento non operativo, tra quelli più comunemente usati, che ha più successo nel fornire sollievo dal dolore.