Discussione
Una rara forma di pancreatite cronica idiopatica fu descritta per la prima volta nel 1961 da Sarles et al. Il termine “pancreatite autoimmune” è stato introdotto da Yoshida et al. nel 1995 per descrivere una malattia responsiva agli steroidi associata a caratteristiche autoimmuni. Nel 2009, due sottotipi di AIP, chiamati tipo 1 (pancreatite sclerosante linfoplasmocitica) e tipo 2 (pancreatite idiopatica dotti-centrica), sono stati formalmente riconosciuti.
AIP è una malattia rara, con una prevalenza riportata in Giappone di 0,82/100.000. Per quanto riguarda i sottotipi, il tipo 1 è il più diffuso in tutto il mondo, mentre il tipo 2 è più comune in Europa e Nord America. In uno studio internazionale di 1.064 pazienti, l’età media al momento della diagnosi era di 61,4 e 39,9 anni per i tipi 1 e 2, rispettivamente, con una proporzione di pazienti maschi significativamente più alta nel tipo 1 (77 vs. 55%).
Il quadro clinico di AIP dipende dal suo sottotipo. Il tipo 1 è più prevalente tra i maschi anziani e appartiene alla malattia sistemica legata alle IgG4, che è associata a IgG4 elevate nel siero e/o nei tessuti e ad altri disturbi autoimmuni, tra cui la colangite IgG4, la sialadenite sclerosante, la nefrite interstiziale e la fibrosi retroperitoneale. La presentazione clinica classica nel tipo 1 è un ittero ostruttivo indolore (fino al 75% dei casi) che imita il cancro del pancreas. Altre caratteristiche cliniche includono dolore addominale cronico o ricorrente (68%), pancreatite acuta e steatorrea. D’altra parte, l’AIP di tipo 2 colpisce soprattutto i pazienti più giovani, senza una predilezione di genere, e spesso non è associata a iper-IgG4. Come nel tipo 1, anche il tipo 2 si presenta frequentemente con ittero ostruttivo (50% dei casi) ma senza coinvolgimento sistemico, ad eccezione della malattia infiammatoria intestinale che è presente in circa il 30% dei casi, in particolare la colite ulcerosa.
In generale, la malattia pancreatica nei pazienti con AIP può presentarsi in diversi modi tra cui (1) una massa focale o un allargamento diffuso su imaging che può essere confuso con il cancro pancreatico (85% dei casi), (2) dolore addominale lieve con o senza pancreatite acuta o cronica, (3) stenosi del dotto pancreatico, e (4) complicazioni vascolari peripancreatiche (23%) . Riportiamo un caso di una massa pancreatica solida rilevata incidentalmente sulla risonanza magnetica addominale in una giovane paziente asintomatica con storia di colite ulcerosa.
La diagnosi di AIP è difficile, in particolare nel tipo 2. Una diagnosi corretta può aiutare a evitare le conseguenze della malattia progressiva e gli interventi chirurgici non necessari. Nell’ultimo decennio, sono stati proposti diversi criteri diagnostici che includono risultati clinici, sierologici, imagiologici e istologici. Al fine di unificare l’eterogeneità dei criteri diagnostici, un gruppo multinazionale si è riunito nel 2011 e ha sviluppato i criteri diagnostici di consenso internazionale per l’AIP.
Data la sua capacità di fornire immagini ad alta risoluzione, l’EUS è emerso come un importante strumento diagnostico. I risultati endosonografici più comuni sono l’allargamento pancreatico focale o diffuso “a forma di salsiccia”, un modello di eco omogeneo, stranding e calcificazioni. Una stenosi lunga e/o multipla del dotto pancreatico, senza dilatazione associata significativa, è anche molto caratteristica dell’AIP. L’altro vantaggio dell’EUS è la possibilità di eseguire un FNA o una core biopsy, che fornisce campioni di tessuto per la diagnosi citologica o istologica. Nonostante la scarsa sensibilità (fino al 37,5%) e specificità della FNA guidata dall’EUS, il recente avvento degli aghi bioptici a molla fornisce un’elevata accuratezza diagnostica (circa 85%). L’elastografia e l’EUS con contrasto sono nuove tecnologie non invasive che possono aiutare a differenziare le lesioni pancreatiche solide benigne da quelle maligne. Anche se entrambe queste tecniche possono aumentare la resa diagnostica dell’EUS, ci sono un numero considerevole di problemi che rimangono da risolvere, richiedendo ulteriori studi.
La diagnosi definitiva di AIP di tipo 2 richiede sempre l’istologia, rivelando una pancreatite idiopatica dotto-centrica, le cui caratteristiche sono lesioni epiteliali granulocitarie. Le plasmacellule IgG4 sono assenti o in numero ridotto. La flebite obliterante e la fibrosi sono meno prominenti che nel tipo 1.
A differenza di altre forme di pancreatite, l’AIP è altamente reattiva alla terapia steroidea. La diagnosi di AIP dovrebbe essere riconsiderata nei pazienti che non rispondono agli steroidi. Il tasso di ricaduta nei pazienti con AIP di tipo 1 varia dal 30-60%, mentre i pazienti con tipo 2 tipicamente non ricadono (<5%). Gli immunosoppressori, come l’azatioprina o il micofenolato mofetile, sono usati nei pazienti con recidiva o con malattia resistente agli steroidi. La remissione spontanea si osserva nel 24-55% dei pazienti. Nonostante questo, la terapia steroidea precoce è raccomandata perché, se non trattata, la malattia pancreatica e biliare può progredire verso l’insufficienza pancreatica irreversibile e la cirrosi biliare secondaria.
In questo caso, il paziente è stato sottoposto a EUS e le caratteristiche ultrasonografiche erano suggestive di AIP. Anche se i risultati clinici, di laboratorio e di imaging favoriscono la diagnosi di pancreatite autoimmune, l’ipotesi del cancro pancreatico non poteva essere completamente esclusa a causa della presenza di atipia duttale moderata sulla citologia. Pertanto, il caso è stato discusso in una riunione multidisciplinare e, al fine di escludere definitivamente una lesione più infausta, è stato deciso un approccio chirurgico, consentendo una diagnosi definitiva.
In conclusione, questo rapporto descrive un’entità non comune che evidenzia la sfida nell’approccio diagnostico di una massa pancreatica. Anche se la forma diffusa di AIP può essere facilmente distinta dal cancro pancreatico sull’imaging, differenziare l’AIP focale dalla malignità pancreatica è difficile, come nel caso presentato. Fare la diagnosi corretta e differenziare l’AIP dal cancro del pancreas è della massima importanza; un percorso diagnostico concordato dovrebbe essere in atto e un approccio multidisciplinare dovrebbe essere adottato con ogni paziente.