DICUSSIONE
L’ID e le perdite di liquor sono una complicazione indesiderata ma significativa della chirurgia decompressiva lombare. L’introduzione e lo sviluppo della strumentazione spinale durante gli ultimi decenni, in associazione con la gestione aggressiva di molti disturbi spinali ha aumentato il numero di ID. In un’indagine Wang et al. hanno riportato 88 (14%) ID su 641 pazienti consecutivi che hanno subito interventi chirurgici nella regione lombare. Goodkin e Laska8 hanno trovato 23 (16%) ID su 146 casi e hanno riferito che tutti e 23 i pazienti hanno disturbi residui. Analizzando i loro risultati, questi autori sostengono che l’ID è una grave complicazione nella chirurgia spinale. Indagando le complicazioni postoperatorie in un’ampia coorte di 18122 pazienti sottoposti a diverse procedure spinali, Deyo et al. 4 riferiscono che l’ID era con il suo tasso più basso tra i pazienti giovani e le procedure di microdiscectomia, mentre il più alto tasso di ID è stato trovato tra i pazienti anziani e i reinterventi. Risultati simili riportano anche Morgan-Hough et al. Hanno trovato 29 (5,5%) ID su 531 interventi primari (3 di loro con pseudomeningocele), e 14,3% ID tra i pazienti con re-interventi rispettivamente. Nella nostra serie di 553 interventi decompressivi lombari, le ID sono state rilevate in 70 (12,66%) casi, 3 dei quali con pseudomeningocele. La nostra indagine ha mostrato il più alto tasso di ID tra i pazienti con re-interventi (28,6%) e traumi spinali (20%), mentre il tasso più basso è stato trovato tra i pazienti che sono stati sottoposti a procedure di microdiscectomia (8%) e interventi ricostruttivi spinali (9,9%).(Tabl. 2)
IDs potrebbe essere rilevato durante l’intervento iniziale o durante il periodo post-operatorio sulla base di segni clinici e sintomi che suggeriscono la perdita di CSF, o con studio MRI. Di solito le ID seguite da perdite di CSF sono prodotte dal chirurgo stesso causando direttamente la lacerazione durale durante la manipolazione del sacco durale o delle radici nervose. Per quanto riguarda le lacerazioni durali indesiderate, le manipolazioni della dura e delle radici nervose sono estremamente pericolose nei pazienti con stenosi spinale degenerativa avanzata e nei pazienti rioperati. Poiché l’area del difetto durale è esposta al chirurgo, lo strappo potrebbe essere immediatamente riparato. Lasciarsi dietro piccole particelle ossee taglienti durante l’intervento chirurgico è un altro meccanismo che potrebbe contribuire a piccole lacerazioni durali che potrebbero essere lasciate incustodite durante l’intervento, soprattutto se la membrana aracnoidea è intatta e non ci sono perdite di liquor. Queste piccole lacerazioni durali potrebbero essere convertite in aperte (con membrana aracnoidea aperta e perdita di CSF) a causa del rapido aumento della pressione intradurale durante il recupero dall’anestesia, soprattutto se è molto veloce e violento.
Le perdite di CSF dopo le ID sono più comunemente rilevate durante la procedura chirurgica iniziale. In questi casi vengono immediatamente sigillate con sutura, colla di fibrina, innesto muscolare o fasciale autologo, innesto durale eterologo, ecc. Occasionalmente l’ID rimane inosservato e non viene rilevato dal chirurgo e viene rilevato dopo l’intervento. Se un difetto non viene rilevato o non viene chiuso correttamente, è probabile che il paziente avverta un mal di testa posturale, nausea, vomito, dolore o tensione al collo o alla schiena, vertigini, diplopia dovuta alla paresi del VI nervo cranico, fotofobia, tinnito, ecc. Inoltre, la perdita di liquido cerebrospinale (CSF) in seguito a lacerazioni durali può comportare complicazioni potenzialmente gravi come la formazione di fistole CSF, pseudomeningocele, meningite, aracnoidite e ascesso epidurale. Anche se raramente, le perdite di CSF complicate potrebbero essere letali.
Molti autori descrivono diversi metodi operativi e non operativi per il trattamento dell’ID incustodito rilevato dopo l’intervento. Purtroppo non ci sono studi clinici randomizzati comparativi che dimostrino i vantaggi dell’uno o dell’altro approccio al problema. Alcuni autori preferiscono il reintervento immediato una volta rilevata la perdita di CSF, mentre altri iniziano inizialmente con una gestione conservativa. Un metodo conservativo ampiamente utilizzato per il trattamento della perdita di CSF è il drenaggio spinale e il riposo a letto per 4-7 giorni. Un altro metodo è il “blood patch” – iniezione di 10-20ml di sangue autologo nello spazio epidurale nel sito della puntura durale. Tuttavia, tutti gli autori considerano la prevenzione delle ID come una questione della massima importanza nella pianificazione e nell’esecuzione di procedure chirurgiche spinali.
Ci sono molti studi che analizzano i risultati postoperatori precoci e tardivi tra i pazienti con ID. Diversi autori riferiscono che i pazienti non hanno disturbi residui attribuibili alle ID se queste vengono individuate e chiuse durante l’intervento iniziale. Tuttavia, in un lungo follow-up di 10 anni di un grande gruppo, Saxler et al. riportano che i pazienti con ID hanno risultati clinici peggiori, vale a dire restrizioni funzionali e capacità lavorativa ridotta, rispetto ai pazienti senza ID. Inoltre, i pazienti con ID hanno una maggiore tendenza a subire nuove operazioni. Sebbene la nostra indagine riguardi i risultati postoperatori ravvicinati entro 2 anni dall’intervento, l’analisi dei nostri risultati supporta le conclusioni di cui sopra.