Discussione
TTP è un disordine multisistemico caratterizzato dalla deposizione di microtrombi piastrinici intravascolari, che causa trombocitopenia da consumo, anemia emolitica microangiopatica, anomalie renali, disturbi neurologici e febbre. La ITP è caratterizzata da una bassa conta piastrinica con risultati altrimenti normali all’emocromo completo e allo striscio di sangue periferico. Si tratta di una trombocitopenia isolata senza altra eziologia sottostante. Contrariamente ai due disturbi sopra menzionati, l’ET è una malattia mieloproliferativa caratterizzata da una proliferazione sostenuta e inspiegabile di megacariociti che porta ad un aumento della conta piastrinica, spesso superiore a 1.000.000/mm3.
L’IPT è una malattia causata da autoanticorpi contro le piastrine. Il bersaglio antigenico nella maggior parte dei pazienti sembra essere il complesso della glicoproteina IIb/IIIa delle piastrine Le piastrine con anticorpi sulla loro superficie sono intrappolate nella milza, dove vengono rimosse efficacemente dai macrofagi splenici. L’origine di questi anticorpi non è nota. Possono essere diretti verso gli antigeni virali e poi reagire in modo incrociato con gli antigeni piastrinici. Osservazioni recenti hanno documentato che una deficienza di una proteasi che taglia il fattore Von Willebrand (VWF), denominata ADAMTS13 (‘a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13’), che normalmente taglia i multimeri VWF iperreattivi insolitamente grandi in forme VWF più piccole e meno adesive, può essere responsabile di molti casi di TTP. Una mutazione nella chinasi JAK2 (V617F) è stata trovata associata alla trombocitosi essenziale. Una diagnosi di ET è fatta quando un paziente ha una conta piastrinica elevata, un aumento del numero di megacariociti nel midollo osseo senza alcuna anomalia di fondo identificabile nota per causare trombocitosi e l’assenza di risultati suggestivi di un diverso disturbo mieloproliferativo.
La trasformazione della TTP in ITP è stata descritta precedentemente in letteratura, così come la loro coesistenza in un singolo paziente con HIV, in stati post-partum e in pazienti con lupus eritematoso sistemico (SLE), tutti assenti nel nostro paziente.
Una revisione eseguita da Baron et al. nel 2001 ha identificato 11 casi in letteratura che hanno sviluppato sia ITP che TTP contemporaneamente o in sequenza. Negli 11 casi descritti, due erano maschi, nove erano femmine e la loro età variava da 14 a 62 anni. Le condizioni mediche associate erano disturbi autoimmuni come ipotiroidismo, LES, artrite reumatoide e malattia di Sjogren. Le due condizioni, TTP e ITP, sono state notate per verificarsi da giorni ad anni di distanza, la durata più lunga era di due anni e mezzo.
Nessuno dei pazienti precedentemente segnalati per avere TTP e ITP aveva trombocitemia essenziale come parte del loro corso clinico.
Il nostro paziente non aveva alcuna prova di infezione da HIV, non aveva malattie autoimmuni associate e non era incinta. Inoltre, l’aumento della conta piastrinica nel nostro paziente era di origine primaria, non era post-splenectomia e non era reattivo ai farmaci come suggerito dai risultati sulla biopsia del midollo osseo. La ITP si è verificata sette anni dopo la diagnosi di TTP.
Il fatto che sia la porpora trombocitopenica immunitaria che quella trombotica si verificano con maggiore frequenza tra persone con lupus eritematoso sistemico, HIV o gravidanza supporta l’ipotesi che alcuni fattori fisiopatologici siano condivisi. Questi includono: anticorpi circolanti o complessi antigene-anticorpo causati dal disturbo autoimmune primario e che inducono la disfunzione endoteliale; danno piastrinico da TTP e produzione di autoanticorpi; carenza di attività della proteasi di scissione del fattore Von-Willebrand o autoanticorpo contro la proteasi di scissione VWF; mimetismo molecolare o ridondanza del sistema immunitario, noto anche come il caleidoscopio dell’immunità, che è la co-occorrenza di varie malattie autoimmuni in un individuo .
L’associazione di TTP e ITP nello stesso paziente supporta la nozione che TTP e ITP condividono un meccanismo patogenetico simile; tuttavia, non è noto alcun fattore comune implicato nell’eziologia di tutti e tre i disturbi piastrinici.