DISCUSSIONE
Wickmann nel 1794 riportò il primo caso di MMP in una paziente donna. L’eziologia esatta della MMP non è chiara. Gravi lesioni infiammatorie della mucosa, farmaci (clonidina, indometacina, D-penicilamina), virus, luce ultravioletta e predisposizione genetica come HLA DQB1*0301 sono i possibili fattori che sono stati riportati. La prevalenza di HLA-DQB1*03:01 è stata descritta per la prima volta in pazienti con MMP oculare puro e successivamente dimostrata in tutte le varianti cliniche. È stata identificata l’associazione di HLA-DQB1*0301 in pazienti con MMP orale, il suo ruolo nel riconoscimento da parte dei linfociti T degli antigeni nella zona della membrana basale. La patogenesi della MMP è probabilmente un rilascio autoanticorpale indotto, mediato dal complemento, di citochine ed enzimi leucocitari dal sequestro dei neutrofili ed eventualmente dalla lisi cellulare mediata dal complemento, responsabile della perdita dell’adesione cellula basale-membrana basale, portando così alla formazione di vescicole sotto l’epitelio. Gli anticorpi contro i protieni della mucosa orale come 168-KDa, l’integrina α6 è identificata esclusivamente per la MMP orale. Recentemente, il genotipo del recettore dell’interleuchina 4 A-1902 A/A si trova nel 90% dei pazienti con pemfigoide orale, la cicatrizzazione è bassa in questo gruppo di pazienti.
La gengivite desquamativa è il principale segno clinico nella MMP. La caratteristica clinica è la gengiva eritematosa, la perdita di stippling, che si estende apicalmente dai margini gengivali alle mucose alveolari. Possono essere lievi, piccole macchie fino a un eritema diffuso con un aspetto glassato. Silverman et al., Agbo-Godeau et al., avevano riportato una maggiore prevalenza di coinvolgimento gengivale di MMP nel loro studio.
Vescicole o bolle possono anche essere presenti in qualsiasi altro sito della mucosa orale, positivo per il segno di Nikolsky. Le vescicole si rompono, portando ad erosioni irregolari coperte da pseudomembrana che hanno uno slough giallastro circondato da un alone infiammatorio. Le erosioni si diffondono più lentamente del pemfigo e sono più autolimitanti. Il palato duro, il palato molle, le mucose buccali, la cresta alveolare, la lingua possono essere coinvolte.
I nostri pazienti hanno mostrato una presentazione clinica varia. Il caso 1 aveva una desquamazione gengivale esclusiva ed erosioni della mucosa, mentre il caso 2 aveva una vescicola solitaria intatta e un’area patchy localizzata di eritema. Entrambi erano positivi al segno di Nikolsky. Entrambi i nostri pazienti erano donne anziane nella quinta decade di vita ed entrambi avevano raggiunto la menopausa. La presentazione era esclusivamente orale, senza evidenza di lesioni oculari, cutanee o genitali. Le variazioni nei meccanismi patogenetici, nelle presentazioni cliniche e nella risposta alla terapia dovrebbero essere dovute a variazioni negli antigeni e negli anticorpi.
La biopsia è il gold standard per la diagnosi di qualsiasi lesione della mucosa orale. La biopsia nella gengiva di solito non è indicata perché l’infiammazione gengivale cronica già esistente può confondere la diagnosi. Il sito preferito per la biopsia è la vescicola o il tessuto perilesionale, non un’erosione perché mostrerà solo la perdita di epitelio. Le caratteristiche istopatologiche classiche includono una scissione subepiteliale con un infiltrato di cellule infiammatorie variabili che contengono eosinofili nella lamina propria. Il quadro istopatologico di entrambi i nostri casi era coerente con MMP.
L’immunofluorescenza diretta (DIF) è essenziale per la diagnosi e mostra tipicamente un deposito continuo e lineare di IgG, C3, meno comunemente IgA, lungo la zona della membrana basale. L’immunofluorescenza indiretta standard (IIF) è solitamente negativa, poiché i campioni di siero dei pazienti affetti da MMP contengono autoanticorpi contro la giunzione tra tessuto epiteliale e connettivo a bassi titoli. L’IIF è sensibile e aiuta a rilevare gli autoanticorpi circolanti. Immunoblotting, immunoprecipitazione aiutano nei casi difficili. L’antigene bersaglio si ottiene con i sistemi di dosaggio immunosorbente legato ad un enzima per BP180 e laminina 332.
Siccome la diagnosi istopatologica era definita, e in accordo con i risultati clinici della MMP, l’immunoistochimica non è stata fatta nei nostri pazienti a causa di vincoli finanziari. La diagnosi differenziale da altre IMSEBD come il pemfigoide bolloso, la malattia lineare IgA e la dermatite erpetiforme è stata fatta clinicamente. L’assenza di lesioni cutanee ha escluso la diagnosi di pemfigoide bolloso. L’assenza di fattori scatenanti come infezioni e penicillina, l’assenza del segno del “filo di perle” ha escluso clinicamente la malattia lineare di IgA. L’assenza di eruzione pruritica nella pelle, nessuna associazione con l’enteropatia sensibile al glutine ha escluso la dermatite erpetiforme. L’assenza di una grande bolla flaccida, la presenza di una scissione subepiteliale ha escluso una malattia bollosa intraepiteliale come il pemfigo vulgaris. La presenza di lesioni orali esclusive con bolle intatte, gengivite desquamativa insieme alla spaccatura subepiteliale ha dimostrato istopatologicamente nelle donne anziane che i nostri due casi erano solo MMP orali.
Eccellente cura orale è stata sottolineata come consisteva nel lavare i denti due volte al giorno usando uno spazzolino a setole morbide, usare il filo interdentale ogni giorno, fare la pulizia ogni 3-6 mesi. Questo è stato sottolineato nel nostro caso 1 perché l’igiene orale era poco curata. Questo potrebbe essere dovuto alla perdita accelerata dell’attaccamento parodontale a causa di misure dolorose di igiene orale e sarebbe diventato inadeguato a lungo termine. Il paziente era costantemente motivato a mantenere una buona igiene orale. I bordi affilati dei denti in relazione al 33, 34 erano stati sottoposti a coronoplastica. Il caso 2 era completamente edentulo. Le abbiamo consigliato di interrompere temporaneamente l’uso della dentiera fino alla guarigione della lesione, perché potrebbe provocare nuove bolle. Il trauma può esporre gli antigeni nascosti del BMZ insieme al processo infiammatorio cronico della mucosa, evocando così una risposta autoimmune secondaria. I corticosteroidi topici giocano un ruolo importante nel trattamento della MMP orale. Per la malattia orale lieve e non progressiva, si raccomanda l’uso di steroidi topici da moderati a potenti come nel nostro caso 2. L’applicazione topica di steroidi molto potenti con l’uso occasionale di corticosteroidi orali è la terapia appropriata durante le esacerbazioni, per la MMP orale estesa e rapidamente progressiva, come seguito nel nostro caso 1.
In caso di risposta parziale agli steroidi sistemici, la terapia adiuvante con azatioprina, ciclofosfamide, dapsone o micofenolato mofetile è stata usata efficacemente nel trattamento della MMP. Rituximab, immunoglobulina endovena o infliximab sono utilizzati per ridurre la produzione di autoanticorpi, riducendo così l’infiammazione. Anche la fototerapia laser a bassa energia e la crioterapia sono utilizzate. Gli steroidi orali hanno effetti avversi come la soppressione surrenale, quindi non dovrebbero essere somministrati per più di 2 settimane. Gli effetti avversi dei corticosteroidi topici come la candidosi, la riattivazione del virus dell’herpes simplex si verificano e possono essere prevenuti aggiungendo una terapia antimicotica come il gel di miconazolo da solo o con antisettici come i colluttori alla clorexidina. I nostri pazienti durante l’intero periodo di trattamento sono stati continuamente monitorati per eventuali effetti collaterali della terapia steroidea prolungata. Non hanno avuto complicazioni e la valutazione biochimica di routine che è stata eseguita durante la terapia è stata normale.