Dengue shock | Minions

Gestione

L’OMS ha pubblicato delle linee guida per la gestione della DSS. Molte delle prove sulle misure terapeutiche nella dengue provengono dai bambini, e le prove sugli adulti sono carenti. È necessario uno stretto monitoraggio perché lo shock può svilupparsi rapidamente, ed è indicato il trasferimento in un’unità di terapia intensiva. Il paziente dovrebbe essere tenuto sotto stretta osservazione. Il polso, la pressione sanguigna e la respirazione devono essere monitorati continuamente se possibile o almeno ogni 15 minuti. La saturazione di ossigeno deve essere monitorata con un pulsossimetro e l’ossigeno deve essere somministrato con una maschera facciale. Due cannule a foro largo devono essere inserite per l’accesso venoso. Il sangue deve essere prelevato per il raggruppamento e il cross-matching, l’urea nel sangue, gli elettroliti nel siero, i test di funzionalità epatica, l’emocromo completo, il tempo di protrombina e la proteina c reattiva. Il paracetamolo può essere usato per controllare la febbre.

L’unico trattamento efficace conosciuto nella DSS è la rianimazione fluida tempestiva e aggressiva. Non sono stati condotti studi per confrontare l’uso di fluidi endovenosi rispetto al placebo a causa di ovvie considerazioni etiche. I fluidi usati per l’espansione di volume includono la soluzione salina normale, il lattato di Ringer, il glucosio al 5% diluito 1:2 o 1:1 in soluzione salina normale, il plasma, i sostituti del plasma o l’albumina al 5%. Non ci sono prove che i colloidi siano superiori ai cristalloidi per la rianimazione. Tre studi condotti in Vietnam hanno confrontato l’uso di cristalloidi e colloidi. Dung et al. hanno confrontato quattro regimi di fluidi per via endovenosa (lattato di Ringer, soluzione fisiologica normale, gelatina al 3% e destrano 70) in 50 bambini di età compresa tra 5 e 15 anni con shock da dengue; non è stata osservata alcuna differenza nella comparsa o nella durata dello shock tra i gruppi. Nessuna differenza è stata vista tra il fabbisogno di fluidi cristalloidi o colloidi. Tutti i pazienti si sono ripresi. Tuttavia, questo studio è stato ritenuto poco potente per rilevare una differenza tra i due gruppi. Ngo et al. hanno condotto uno studio più ampio confrontando gli stessi regimi di fluidi in 230 bambini di età compresa tra 1 e 15 anni. Lo studio ha incluso una proporzione maggiore di pazienti con gradi più gravi di DHF. Sebbene sia stata dimostrata una tendenza al beneficio con i colloidi rispetto ai cristalloidi, non è stata dimostrata una chiara differenza tra i quattro regimi. L’analisi del sottogruppo ha mostrato che i pazienti più gravemente malati possono beneficiare della somministrazione precoce di colloidi. Wills et al. hanno confrontato tre regimi di fluidi (lattato di Ringer, destrano 70 e amido idrossietilico al 6%) in 512 bambini di età compresa tra 2 e 15 anni con shock da dengue. Gli autori hanno stratificato la popolazione dello studio in due gruppi; shock moderato (pressione del polso >10 e <20 mmHg) e shock grave (pressione del polso <10 mmHg). I pazienti con shock moderato (n = 383) sono stati randomizzati a ricevere Ringer lattato, destrano o amido e quelli in shock grave (n = 129) sono stati randomizzati a ricevere destrano o amido. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata vista in entrambi i gruppi di gravità nella richiesta di colloidi successivi all’episodio iniziale di shock, nei volumi di colloidi di salvataggio, nel fluido parenterale totale somministrato o nel numero di giorni in ospedale. Gli autori hanno concluso che il trattamento con colloidi non ha fornito alcun beneficio rispetto al trattamento con lattato di Ringer nei pazienti con shock moderato. Nei pazienti con shock grave, non è stato dimostrato alcun chiaro beneficio né con l’amido né con il destrano. Nonostante il fatto che non ci siano prove a sostegno dell’uso dei colloidi nei pazienti con shock grave, gli autori hanno ritenuto che non sarebbe stato etico confrontare i colloidi con i cristalloidi in tali pazienti, dato che è generalmente accettato che i colloidi sono necessari nei casi di shock grave.

La dose ideale di fluidi non è stata studiata in studi clinici, e le raccomandazioni si basano sulle pratiche dei centri che hanno trattato un gran numero di casi. In caso di shock, i fluidi devono essere somministrati come bolo endovenoso rapido (in meno di 20 minuti) di 10-20 ml/kg di peso corporeo. Se lo shock persiste e l’ematocrito sta aumentando, il plasma, i sostituti del plasma o l’albumina devono essere somministrati come bolo rapido e ripetuti se necessario fino a una dose totale di 20-30 ml/kg di colloide. Se lo shock persiste, e in particolare se l’ematocrito diminuisce, può essere necessaria una trasfusione di sangue intero fresco (10 ml/kg). Con un uso appropriato della rianimazione con fluidi nella DSS, è stato dimostrato che il tasso di mortalità è <0,2%. È importante ridurre i fluidi per via endovenosa una volta che il paziente si sta riprendendo, poiché l’iperidratazione può provocare un sovraccarico di fluidi intravascolari una volta che la permeabilità vascolare si inverte con il recupero.

Le trasfusioni di piastrine sono solitamente somministrate a pazienti che sviluppano gravi manifestazioni emorragiche o hanno una conta piastrinica molto bassa, sebbene non sia stata definita l’esatta conta piastrinica alla quale le piastrine dovrebbero essere somministrate. Le piastrine trasfuse sopravvivono solo per un periodo molto breve nei pazienti con sindrome da shock. Il grado di elevazione delle piastrine circolanti dopo la trasfusione varia direttamente con la quantità di piastrine trasfuse e inversamente con il grado di shock. La trasfusione di sangue è necessaria nei pazienti con grave emorragia. C’è qualche evidenza di beneficio con la trasfusione di plasma fresco congelato nell’aumentare la conta delle piastrine, anche se l’effetto della trasfusione di plasma nello shock da dengue non è stato studiato in uno studio clinico controllato.

Le linee guida OMS per la gestione della dengue non discutono il ruolo dei corticosteroidi. Mentre i corticosteroidi hanno vari effetti immunosoppressivi, l’evidenza di effetti benefici dei corticosteroidi sui meccanismi immunologici squilibrati nella dengue è molto limitata. Nei pazienti con ARDS, i corticosteroidi ad alte dosi hanno dimostrato di ridurre i livelli delle citochine TNF-α, interleuchina (IL)-1β, IL-6 e IL-8. Tuttavia, Medin et al. hanno dimostrato che nessuna riduzione è stata vista in IL-8 dopo il trattamento con desametasone in pazienti con dengue. Nessun altro studio ha esaminato gli effetti dei corticosteroidi sulla cascata di citochine. Gli studi clinici sui corticosteroidi sono stati finora inconcludenti e per la maggior parte sono stati sottopotenziati e privi di qualità metodologica. Alcuni dei primi studi hanno dimostrato possibili effetti benefici dei corticosteroidi nello shock da dengue. Min et al., in uno studio controllato randomizzato di bambini con DSS trattati con idrocortisone, hanno dimostrato un beneficio statisticamente significativo di mortalità con i corticosteroidi nei bambini di 8 anni e più, anche se questo beneficio non è stato visto nei bambini più piccoli. Futrakul et al. hanno riportato una serie di 22 bambini con sindrome da shock che sono stati trattati con una terapia a base di metilprednisolone pulsato rispetto alla soluzione salina e alla sostituzione del plasma. Nove degli 11 bambini del gruppo trattato con corticosteroidi sono sopravvissuti, mentre nel gruppo trattato con soluzione fisiologica e sostituzione del plasma sono morti tutti. Un significativo miglioramento emodinamico è stato visto nei nove sopravvissuti dopo la somministrazione di metilprednisolone. Questo studio non era in cieco e non randomizzato. Tuttavia, gli studi successivi sui corticosteroidi nella dengue non hanno tutti mostrato alcun beneficio né in termini di sopravvivenza né di miglioramento emodinamico, e una revisione Cochrane sull’argomento ha concluso che non vi era alcuna prova di beneficio nell’uso di corticosteroidi nella DSS. Bisogna notare che gli studi precedenti sono stati piccoli: il numero totale di pazienti in tutti gli studi randomizzati controllati era di 284. Di altri tre studi non randomizzati, uno studio non ha mostrato alcun beneficio, uno studio ha mostrato un beneficio di sopravvivenza, e uno studio molto piccolo ha mostrato un miglioramento emodinamico, compreso un apparente miglioramento della perdita di plasma. Tutti questi studi erano sottopotenziati, sono stati condotti molto tempo fa e hanno studiato solo i bambini. Non ci sono prove da studi clinici riguardanti l’effetto dei corticosteroidi negli adulti.

Si pensa che dosi sostitutive di corticosteroidi migliorino la mortalità e la durata dello shock in pazienti con shock settico che hanno mostrato una risposta adrenocorticale smussata al test di stimolazione con ACTH. I livelli di cortisolo sono bassi in un sottogruppo di pazienti con shock settico, e una risposta smussata di cortisolo alla stimolazione dell’ACTH è associata a una prognosi sfavorevole. Al contrario, i livelli di cortisolo sono alti nella DHF sia nella fase acuta che in quella di convalescenza. Una correlazione tra i livelli di cortisolo e la prognosi nella dengue non è stata studiata. Anche se alcuni medici usano gli steroidi nel trattamento, attualmente non ci sono prove chiare che giustifichino l’uso di corticosteroidi nel trattamento della DSS. C’è una chiara necessità di studi clinici adeguatamente alimentati, randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo sia nei bambini che negli adulti per valutare pienamente il possibile beneficio o la mancanza di beneficio dei corticosteroidi nell’infezione da dengue.

Similmente ai corticosteroidi, anche il posto delle immunoglobuline IV (IVIG) non è menzionato nelle linee guida OMS sulla gestione della dengue. Teoricamente, gli effetti immunomodulatori di IVIG possono essere postulati per avere effetti sulla cascata di citochine indotta dal virus della dengue. IVIG innesca selettivamente la produzione dell’antagonista del recettore IL-1 (IL-1ra), e impedisce anche la generazione del complesso di attacco alla membrana del complemento (C5b-9) e il successivo danno tissutale mediato dal complemento. Ci sono prove limitate che l’IVIG sia utile nel trattamento dello shock settico nei neonati, e una meta-analisi ha dimostrato una riduzione complessiva della mortalità negli adulti con sepsi grave/shock settico.

Ostranoff et al. hanno riportato una serie di cinque pazienti in Brasile con dengue e grave trombocitopenia che sono stati trattati con IVIG (500 mg/kg/ infusioni al giorno su 3 h per 5 giorni). Il miglioramento clinico, insieme al miglioramento della conta delle piastrine, è stato visto in questi pazienti. L’unico studio controllato randomizzato pubblicato che studia l’effetto dell’IVIG sulla trombocitopenia non ha mostrato alcun beneficio; l’IVIG sembra non avere alcun effetto sulla conta delle piastrine. I pazienti gravemente malati con emorragia o shock sono stati esclusi da quello studio e quindi i possibili effetti dell’IVIG sulla DSS non sono stati studiati. Una conclusione importante fu che l’IVIG era sicura, senza effetti collaterali significativi durante lo studio. Alejandria discute uno studio randomizzato e controllato non pubblicato condotto nelle Filippine che ha confrontato il trattamento con IVIG con placebo in bambini con DSS. Questo studio ha mostrato una significativa riduzione della mortalità con il trattamento con IVIG. Nel complesso, tuttavia, non ci sono attualmente prove sufficienti per fare qualsiasi raccomandazione per quanto riguarda l’uso di IVIG in dengue shock.

Carbazochrome sodio solfonato (AC-17) è un farmaco emostatico con un’azione capillare-stabilizzante. Ha dimostrato di ridurre l’iperpermeabilità vascolare indotta da sostanze vasoattive attraverso un’inibizione indotta dall’agonista dell’idrolisi dei fosfoinositidi. Il suo effetto nella DSS è stato studiato in uno studio clinico randomizzato (RCT), condotto su 95 bambini tailandesi. La misura dell’esito primario era la prevenzione della perdita capillare come evidenziato dalla presenza di versamento pleurico, e l’esito secondario era la prevenzione dello shock. Nessuna prova di beneficio in entrambe le misure di risultato è stata vista con il trattamento della DSS con AC-17, anche se lo studio era sottopotenziato per rilevare un potenziale beneficio di trattamento.

Un RCT ha confrontato l’uso della pressione positiva nasale delle vie aeree (NCPAP) rispetto all’ossigeno con maschera in pazienti con DSS e insufficienza respiratoria acuta. Lo studio è stato condotto su 37 bambini vietnamiti. La misura del risultato primario era una PaO2>80 mmHg dopo 30 minuti. Anche se lo studio era piccolo, la NCPAP ha efficacemente diminuito l’ipossiemia e ridotto il numero di bambini che richiedevano l’intubazione e la ventilazione. Quindi, la NCPAP sembra essere un trattamento efficace nell’insufficienza respiratoria acuta associata alla DSS.

Il ruolo di diversi agenti inotropi e vasopressori nello shock dengue non è stato studiato in studi clinici. I farmaci vasopressori come la noradrenalina e la dopamina sono indicati nello shock che non risponde ai liquidi, ma non sono disponibili studi clinici sul loro uso nella dengue. In caso di disfunzione cardiaca, è opportuno utilizzare farmaci inotropi cardiaci come la dobutamina o l’adrenalina in combinazione con un vasopressore anche se, di nuovo, non ci sono prove disponibili.