Discussione
Gli ematomi della parete addominale sono una delle cause di dolore addominale acuto. Un ematoma della guaina del retto causato dalla rottura dell’arteria epigastrica è una manifestazione rara, ma ben descritta, di ematoma addominale. D’altra parte, un ematoma del muscolo obliquo causato dalla rottura dell’arteria iliaca circonflessa profonda è molto raro. I segni e i sintomi più comuni di questi ematomi sono il dolore addominale acuto e le masse sode e palpabili della parete addominale. A causa della loro rarità, gli ematomi della parete addominale possono essere scambiati per diverse condizioni addominali acute comuni come l’appendicite, la diverticolite sigmoidea, le ulcere perforate, la torsione delle cisti ovariche, i tumori o le ernie inguinali incarcerate. Una diagnosi errata può portare a laparotomie negative non necessarie con aumento della morbilità e della mortalità. Pertanto, queste malattie dovrebbero essere considerate come diagnosi differenziale.
Molti fattori di rischio sono stati riportati per gli ematomi della parete addominale. Questi includono l’invecchiamento, la terapia anticoagulante, i disturbi piastrinici, il trauma, la chirurgia recente, le procedure di iniezione e l’esercizio fisico, nonché l’aumento della pressione intra-addominale da tosse, starnuti, vomito o sforzi durante la minzione, la defecazione o il travaglio. Nella revisione di 126 casi di ematoma della guaina del retto, è stato riportato che la maggior parte dei pazienti (69%) erano in qualche forma di terapia anticoagulante e l’età media era 67,9 anni. Il nostro paziente non stava assumendo alcun farmaco che influenzasse la coagulazione del sangue e i dati di laboratorio relativi alla funzione di coagulazione erano entro i limiti normali. Pertanto, il suo muscolo obliquo interno è stato considerato leso da un movimento improvviso o ripetitivo del tronco, sia di rotazione che di flessione/estensione, mentre giocava a baseball.
Una massa della parete addominale con ecchimosi è il dato diagnostico più importante per sospettare un ematoma. Tuttavia, l’ecchimosi della parete addominale è un segno tardivo e il tempo medio tra la sua presentazione e la sua insorgenza è di circa 4 giorni, come riportato in letteratura. Inoltre, l’ecchimosi è una presentazione rara per un ematoma della parete addominale. Uno studio di Cherry et al. ha dimostrato che solo il 17% dei pazienti con ematoma della parete addominale presenta un’ecchimosi della parete addominale. Nel nostro paziente, l’ecchimosi è stata rilevata 4 giorni dopo la comparsa dell’ematoma della parete addominale. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo rapporto di un ematoma del muscolo obliquo che era accompagnato da ecchimosi.
La diagnosi di un ematoma del muscolo obliquo è fatta combinando l’anamnesi, i risultati degli esami di laboratorio e i risultati US e/o radiologici. Gli US e la TAC possono fornire informazioni utili per la diagnosi differenziale per evitare un intervento chirurgico non necessario. L’US può essere utile come indagine di prima linea perché è ampiamente disponibile e portatile. Oltre agli Stati Uniti, la TC potenziata con contrasto può rilevare e valutare l’emorragia attiva dal sito della rottura. Nel presente caso, i risultati della TAC con contrasto non hanno mostrato un’emorragia attiva. Pertanto, non abbiamo potuto confermare quale arteria è stata rotta dai risultati CT. Anche in un paziente senza stravaso di contrasto al sito di sanguinamento come osservato su CT, l’angiografia selettiva a sottrazione digitale potrebbe essere una tecnica di imaging utile per identificare un punto di sanguinamento attivo.
Anche se non esiste una classificazione per un ematoma del muscolo obliquo a causa della sua rarità, il seguente sistema di classificazione è stato stabilito per un ematoma della guaina del retto sulla base dei risultati CT. Il grado I è un ematoma intramuscolare con un aumento osservabile delle dimensioni del muscolo. Il grado II è anche un ematoma intramuscolare ma con sangue tra il muscolo e la fascia trasversale. L’ematoma di grado III può colpire o meno il muscolo e il sangue si vede tra la fascia trasversale e il muscolo nel peritoneo e nello spazio prevescicale che si traduce in un calo dell’emoglobina. L’ematoma di grado I può risolversi rapidamente in circa 30 giorni, mentre gli ematomi di grado II richiedono 2-4 mesi e quelli di grado III più di 3 mesi. Quindi, una classificazione basata sui risultati della TAC potrebbe aiutare il medico a prevedere l’esito del paziente.
Il trattamento conservativo che comprende il riposo a letto e gli analgesici è appropriato nella maggior parte dei pazienti con ematomi della parete addominale. Anche se la maggior parte è autolimitante perché l’emorragia di solito si ferma senza intervento, alcuni pazienti mostrano una morbilità significativa e il tasso di mortalità complessivo è riportato al 4%. L’intervento chirurgico o l’embolizzazione arteriosa transcatetere sono raccomandati quando la gestione conservativa fallisce. Nel nostro caso, il trattamento conservativo è stato somministrato perché i risultati della TAC non suggerivano un’emorragia attiva.