Discussione
La gonioscopia è una parte indispensabile dell’esame nella valutazione dei pazienti con glaucoma, poiché può informare i medici sul tipo di glaucoma e anche sulle linee guida per il trattamento. La presenza della PAS è uno dei preziosi segni gonioscopici con cui possiamo fare una diagnosi di chiusura dell’angolo.
Lo sviluppo della tecnologia di imaging a ultrasuoni ha rivelato molto sulle strutture dell’angolo della camera anteriore e sulle loro implicazioni cliniche. Tuttavia, il meccanismo esatto della formazione della PAS è ancora incerto e la letteratura ha pochi studi UBM sulla relazione tra i parametri dell’angolo e lo sviluppo della PAS.
È riconosciuto che la formazione della PAS inizia quando la parte periferica dell’iride aderisce prima alla linea di Schwalbe o al recesso dell’angolo. Gorin ha proposto due teorie sul modo di sviluppo della PAS.12 Secondo la prima teoria, l’iride periferica aderisce alla linea di Schwalbe e poi la PAS si estende verso il recesso angolare. Secondo la seconda teoria, che ha chiamato “accorciamento dell’angolo”, l’iride periferica si attacca prima al recesso dell’angolo e poi la PAS si estende verso la linea di Schwalbe. Gorin credeva che la prima teoria descrivesse meglio lo sviluppo della chiusura dell’angolo nella maggior parte dei casi. Lowe preferiva il termine “chiusura angolare strisciante” per la seconda teoria e menzionava che questa è più descrittiva del corso clinico insidioso della maggior parte del glaucoma primario a chiusura angolare; la considerava la modalità più comune di chiusura angolare negli asiatici.13,14 Più tardi, Sakuma e altri hanno riferito che due terzi delle chiusure apposizionali iniziavano dalla linea di Schwalbe come nella prima teoria.15 Inoue et al. hanno proposto che la seconda teoria è più probabile perché il 70% delle PAS presenti nei loro casi di PACG acuta erano incomplete e aderenti fino al reticolo medio.1
Per quanto riguarda la localizzazione della PAS, Phillips,16,17 Bhargava18 e Inoue1 hanno tutti riferito indipendentemente che si trova più frequentemente nel settore superiore e che ciò è dovuto all’angolo relativamente stretto di questo settore negli occhi normali. Gonioscopicamente, è noto che l’angolo della camera anteriore è più stretto nel quadrante superiore che altrove.16,17,19,20 È stato riferito che gli angoli superiore e inferiore sono più stretti degli angoli nasale e temporale quando misurati tramite UBM.21 Si ritiene che la porzione superiore dell’angolo sia il sito più precoce dell’occlusione sinechiale.22
Il nostro studio dimostra che il TCPD nel quadrante superiore era significativamente diverso negli occhi ACGS con PAS rispetto a quelli senza PAS. Questa differenza sembra essere associata a processi ciliari posizionati relativamente anteriormente. Con l’aiuto dell’UBM, molti ricercatori hanno recentemente scoperto che un’iride a platea è correlata a un processo ciliare posizionato anteriormente. Un’iride a platea può essere correlata alla progressione della PAS nonostante un’iridotomia brevettata nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso.7 Teoricamente, il processo ciliare posizionato anteriormente può causare l’affollamento delle strutture angolari, con conseguente formazione della PAS. Per esempio, in un occhio con un processo ciliare posizionato anteriormente, un’iride ispessita sotto un’illuminazione scura potrebbe ampliare il contatto tra l’iride e l’angolo. Questo contatto allargato potrebbe incoraggiare la formazione della PAS e, continuando così, portare alla chiusura angolare strisciante, una condizione in cui la PAS avanza lentamente in modo circonferenziale, spostando l’inserzione dell’iride sempre più in avanti sul reticolo trabecolare. Yeung et al. hanno studiato la prevalenza e il meccanismo della chiusura dell’angolo apposizionale nella chiusura dell’angolo primario acuto dopo l’iridotomia.23 Hanno riferito che la chiusura dell’angolo apposizionale si è verificata dopo l’iridotomia laser nel 55,6% dei loro casi e che è stata trovata una differenza importante nel TCPD tra i casi di chiusura dell’angolo primario acuto e i casi normali. Hanno postulato che questa differenza potrebbe essere associata a processi ciliari posizionati relativamente anteriormente. Come nello studio di Yeung et al, le caratteristiche dei nostri pazienti corrispondevano anche alla configurazione dell’iride a platea descritta da Ritch24 e Pavlin et al9 in cui il processo ciliare, situato anteriormente, fornisce un supporto strutturale sotto l’iride periferica e spinge l’iride contro la rete trabecolare. Questo supporta l’ipotesi che il posizionamento anteriore del processo ciliare sia un fattore predisponente allo sviluppo della PAS.
La formazione della PAS non può essere spiegata solo da un TCPD più corto. Si tratta piuttosto di un processo multi-meccanismo risultante dall’interazione tra vari fattori predisponenti come l’alta IOP, la viscosità dell’iride, il contorno dell’iride e altri fattori non rivelati. Nei nostri risultati, il 77,8% (7/9) degli occhi aveva PAS nel quadrante superiore o inferiore, e il 44,4% (4/9) aveva PAS nel quadrante superiore. La documentazione del TCPD più breve nel quadrante superiore, il sito più comune di occlusione, fornisce ulteriore supporto all’ipotesi che il posizionamento anteriore del processo ciliare sia un fattore predisponente allo sviluppo della PAS. Tuttavia, saranno necessari ulteriori studi per chiarire se altri fattori come la gravità contribuiscono alla formazione della PAS.
Ci sono alcune limitazioni in questo studio. In alcuni pazienti, sono stati arruolati entrambi gli occhi. Poiché questo è stato inizialmente progettato come uno studio pilota, abbiamo incluso entrambi gli occhi dello stesso paziente. A differenza della IOP vista nella popolazione generale, è stata riportata un’alta percentuale di asimmetria delle caratteristiche cliniche nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso.25 Tuttavia, è ancora possibile che l’inclusione di entrambi gli occhi di un singolo paziente possa aver influenzato i risultati. Pertanto, sono necessari ulteriori studi con un numero maggiore di casi che includano solo un occhio di ogni soggetto per escludere la possibilità di un bias di selezione. Un’altra limitazione è che questo studio è un retrospettivo trasversale. Poiché i parametri dell’angolo UBM prima della formazione della PAS non sono disponibili, non è chiaro se il TCPD più corto abbia portato alla formazione della PAS o viceversa. Il chiarimento di questo problema attende uno studio prospettico longitudinale.
In conclusione, AOD500, TIA e ARA, che rappresentano una relazione tra il reticolo trabecolare e l’iride, erano generalmente più stretti negli angoli superiori e inferiori negli occhi PAS-positivi che negli occhi PAS-negativi, anche se le differenze non erano statisticamente significative. Tuttavia, il TCPD era significativamente più piccolo nel quadrante superiore negli occhi con PAS rispetto a quelli senza PAS. Crediamo che la distanza più corta dal reticolo trabecolare al corpo ciliare o il posizionamento anteriore del processo ciliare possa giocare un ruolo nello sviluppo della PAS nel sospetto glaucoma ad angolo chiuso.