Storia del caso
La signorina X, una ragazza di 20 anni, seconda per ordine di nascita, studentessa di ingegneria che vive in un ostello e proviene da un ambiente urbano, si è rivolta al nostro ambulatorio di psichiatria dal reparto di Otorinolaringoiatria per una valutazione e gestione dettagliata. L’esplorazione della storia ha rivelato che aveva sviluppato una paura costante di inghiottire cibi solidi/semisolidi e pillole negli ultimi 5 mesi dopo un incidente di soffocamento che si è verificato mentre stava consumando la sua cena composta da “chappatis (pane) con curry di grammo nero”, che sono alcuni degli alimenti più comunemente preparati nel nostro paese. Prima dell’incidente, era stressata a causa degli esami e di alcuni problemi familiari. Ha riferito che durante l’incidente di soffocamento, ha improvvisamente sentito come se alcune particelle di cibo si fossero attaccate alla sua gola. Ha iniziato a sentire una sensazione anormale che non andava via bevendo acqua. In seguito ha iniziato ad avere pensieri automatici negativi come se fosse stata soffocata a morte e nessuno l’avrebbe aiutata. Ha avuto un attacco di panico caratterizzato da una forte ansia con palpitazioni, sudorazione, difficoltà a respirare e irrequietezza insieme a un senso di morte imminente.
I suoi compagni di classe l’hanno portata di corsa al pronto soccorso di un vicino ospedale privato entro 15-20 minuti. Tuttavia, quando arrivò la sua ansia era diminuita significativamente e dopo un esame dettagliato della sua gola da parte dello specializzando in otorinolaringoiatria, fu dimessa. Tuttavia, dopo aver raggiunto l’ostello ha avuto di nuovo la stessa sensazione di qualcosa bloccato in gola e ha iniziato ad avere lo stesso grado di ansia. Non riuscendo a dormire e avendo di nuovo la stessa sensazione di soffocamento, è stata riammessa nello stesso ospedale, ma non è stata individuata alcuna causa fisiologica o organica. Nonostante sia stata consigliata più volte dai medici curanti riguardo alla sua paura irragionevole, ha continuato a nutrire ansia. Nel giro di una settimana, ha iniziato ad avere paura ogni volta che le veniva dato del cibo da mangiare e aveva il pensiero che sarebbe stata soffocata dal cibo, portando così ad una grave ansia e al rifiuto di mangiare. I suoi genitori visitarono diversi otorinolaringoiatri, ma non fu possibile trovare alcuna causa organica. Gradualmente le sue condizioni peggiorarono ulteriormente. Cominciò a rifiutare gli alimenti solidi e semisolidi e spostò completamente la sua dieta verso alimenti liquidi come succhi di frutta e zuppe. Più tardi, cominciò anche ad avere il dubbio che i succhi di frutta potessero contenere alcuni residui sottili (ad esempio semi ecc.) che potevano soffocarla e cominciò ad evitarli. Esaminava ogni alimento prima di mangiarlo, a volte usava anche un setaccio per controllare se c’erano residui fini o macinava gli alimenti. A causa di questo comportamento, ci sono stati ripetuti alterchi a casa che hanno portato ad un significativo sconvolgimento della famiglia. Si rifiutava di tornare al college o di continuare gli studi ed era preoccupata dalla paura di avere un attacco d’ansia se rimaneva da sola nell’ostello e di essere soffocata. Ha perso circa 7-8 kg di peso nell’arco di due mesi. Era completamente preoccupata dalla sua paura relativa alla deglutizione e non si preoccupava dei suoi esami e dei problemi familiari durante questo periodo. In questo periodo, ha anche iniziato ad avere sintomi depressivi come una persistente tristezza pervasiva, anedonia, sensazione di impotenza, idee di inutilità, bassa autostima e diminuzione del sonno. Per questi motivi, inizialmente si è rivolta al reparto di Otorinolaringoiatria del nostro centro e dopo aver escluso ogni organicità (sia l’esame clinico che la deglutizione con bario non hanno rivelato alcuna patologia ostruttiva) è stata indirizzata a noi. Non c’era alcuna storia di ideazioni suicide, deliri o allucinazioni o qualsiasi storia di paura di qualsiasi altro oggetto o situazione specifica. Nessuna storia di preoccupazione costante per l’immagine corporea o di problemi di peso o di qualsiasi episodio di umore precedente ha potuto essere suscitata. L’anamnesi familiare ha rivelato una famiglia disfunzionale in cui il padre era un alcolizzato fin dall’infanzia della paziente che avrebbe abusato fisicamente della madre sotto l’effetto dell’alcol. Sua madre sembrava avere una malattia depressiva cronica insieme a un disturbo d’ansia generalizzato, ma non ha mai ricevuto consulenza per questo. Tuttavia, non è stata riportata alcuna storia di abuso fisico/sessuale nei confronti della paziente.
All’esame dello stato mentale, la paziente era vigile e orientata, con costante preoccupazione per l’eccessiva paura di essere soffocata se mangiava del cibo. L’insight è stato conservato, cioè ha ritenuto che la sua paura fosse irrazionale, illogica e principalmente psicologica e ha accettato il trattamento. Una diagnosi di fobia specifica “fobia del soffocamento” insieme a un episodio depressivo moderato in comorbidità è stata considerata. È stata iniziata con Escitalopram 10 mg e benzodiazepine (Clonazepam 0,25 mg BD). La valutazione della personalità con l’International Personality Disorder Examination (IPDE) ha rivelato tratti del cluster B di tipo borderline emotivamente instabile. Dopo 2 settimane, i suoi sintomi suggestivi di depressione sono migliorati di quasi il 60%, ma la sua fobia di mangiare o inghiottire il cibo è rimasta la stessa, dato che avrebbe addirittura macinato tutte le compresse per poi prenderle con l’acqua. È stata quindi presa per una terapia comportamentale con il suo consenso. La gerarchia degli alimenti che causano ansia è stata tracciata con l’unità soggettiva di sofferenza (SUD). Insieme agli esercizi di rilassamento muscolare progressivo e a un’adeguata psico-educazione sulla terapia comportamentale, sono state iniziate sessioni bisettimanali con l’alimento con il minor SUD. Le si chiedeva di mangiare l’alimento in presenza del terapeuta e di affrontare la sua ansia. Dopo una resistenza iniziale dovuta all’eccesso di ansia, ha iniziato a svolgere le sessioni come descritto. Dopo 10 sessioni, ha sviluppato fiducia e ha iniziato a svolgere quotidianamente sessioni simili a casa. Il clonazepam è stato interrotto entro una settimana dall’inizio della terapia comportamentale. Un totale di 25 sedute sono state fatte e alla fine dei 3 mesi, lei ha riferito un’ansia minima o nulla mentre mangiava. Nelle sessioni successive, furono discussi i problemi familiari. Suo padre fu portato nella rete di trattamento e fu pianificata una terapia familiare. Nonostante il persistere dei problemi familiari a casa, non c’era stata alcuna ricomparsa dei sintomi della fobia del soffocamento al follow up di 12 mesi e successivamente l’Escitalopram era stato interrotto.