Discussione
La diagnosi clinica era melanoma diffuso dell’iride nell’occhio sinistro. La diagnosi differenziale per le lesioni pigmentate dell’iride è la melanosi benigna o lentiggini/nevi dell’iride. Il melanoma diffuso dell’iride è una pigmentazione progressiva dell’iride e di solito è unilaterale. La pigmentazione spesso si sviluppa in aree multifocali sulla superficie dell’iride, con queste aree che aumentano gradualmente di dimensioni e si coalizzano nel tempo per diventare una lesione diffusa (1). Le aree pigmentate possono essere leggermente in rilievo e di aspetto vellutato. Quando il melanoma diffuso dell’iride progredisce, il tumore invade più in profondità lo stroma dell’iride e può portare a cambiamenti nella forma e nella mobilità della pupilla (1). La melanosi benigna può essere congenita o acquisita, unilaterale o bilaterale. Queste macchie di pigmento sono piccoli ammassi di melanociti normali sulla superficie dell’iride e tendono ad avere bordi netti e a rimanere superficiali. Le lentiggini sono macchie più piccole, mentre i nevi sono un po’ più grandi. Queste lesioni possono essere congenite o acquisite e tendono ad aumentare di numero con l’età (2).
I tumori melanocitari sono il tipo più comune di neoplasia intraoculare primaria nei cani e nei gatti. I gatti tipicamente sviluppano tumori piatti e diffusi dell’iride come descritto, mentre i cani tipicamente sviluppano lesioni nodulari in rilievo. In entrambe le specie, l’infiltrazione dell’angolo iridocorneale nella malattia avanzata porta al glaucoma secondario. Mentre la neoplasia uveale menanocitica canina è tipicamente benigna per quanto riguarda la diffusione sistemica, il melanoma diffuso dell’iride felino ha il potenziale di metastasi e sono stati riportati tassi dal 19% al 63% (3-6). I linfonodi, i polmoni, il fegato e la milza sono i siti più comuni; tuttavia, sono state riportate metastasi ossee radiali in 1 gatto (1,7).
La diagnosi definitiva del melanoma diffuso dell’iride richiede un esame al microscopio ottico del tessuto uveale interessato. La biopsia uveale è raramente completata a causa dell’invasività della procedura. Quindi, la diagnosi clinica del melanoma diffuso dell’iride si basa sulla comparsa e sulla documentazione fotografica di aree progressive, in espansione e coalescenti di iperpigmentazione, con possibili cambiamenti nella forma e nella mobilità della pupilla. Quando i gatti presentano piccole lesioni pigmentate, si raccomanda di scattare fotografie in serie per diversi mesi o anni per documentare i cambiamenti e la progressione delle lesioni. Una volta fatta una diagnosi clinica di melanoma diffuso dell’iride, tuttavia, rimane la questione di quale sia la terapia più appropriata.
Il trattamento definitivo è attualmente limitato all’enucleazione del globo poiché non sono stati sviluppati protocolli di terapia aggiuntiva. L’uso del laser a diodi da parte di un oftalmologo veterinario per fotoablare piccole lesioni focali dell’iride può essere un’opzione negli stadi molto precoci; tuttavia, l’efficacia nel prevenire la progressione del tumore non è nota e poiché il tumore è di natura multifocale, ci si può aspettare la formazione di nuove lesioni (1). Il dilemma clinico è, quindi, determinare il momento appropriato per eseguire l’enucleazione. Idealmente, il medico dovrebbe essere convinto della diagnosi clinica per evitare l’enucleazione di un occhio con melanosi benigna. Si raccomanda un esame di rinvio da parte di un oftalmologo veterinario per aiutare a confermare la diagnosi clinica. Il melanoma diffuso dell’iride è lentamente progressivo e anche se non si sa esattamente quando si verificano le metastasi nel corso della malattia, si presume che siano negli ultimi stadi. Quindi i medici dovrebbero evitare la rimozione prematura o non necessaria di un occhio sano e visivo. Tuttavia, l’obiettivo è quello di rimuovere l’occhio prima dello sviluppo di metastasi. La stadiazione con radiografie toraciche e ultrasuoni addominali non è utile perché queste modalità non sono abbastanza sensibili da rivelare la natura miliaria delle metastasi tumorali in organi lontani.
Diversi studi hanno tentato di correlare le caratteristiche istopatologiche dei globi enucleati in vari stadi di malattia con le metastasi (4-6,8). Sfortunatamente, le metastasi del melanoma diffuso dell’iride sono raramente confermate e possono non essere notate fino all’esame post mortem, se questo viene completato. C’è una forte correlazione tra l’estensione dell’infiltrazione tumorale locale e il tempo di sopravvivenza (4). Quando l’enucleazione viene eseguita quando il tumore è ancora confinato allo stroma dell’iride, i gatti affetti sopravvivono tanto quanto i gatti di controllo (4). Quando l’enucleazione viene eseguita dopo l’invasione dello stroma del corpo ciliare, c’è una prognosi progressivamente peggiore. I gatti con glaucoma attribuibile all’infiltrazione tumorale hanno un tempo di sopravvivenza significativamente ridotto rispetto ai gatti di controllo (4). Le caratteristiche istopatologiche associate ad un aumento delle presunte metastasi includono la presenza del tumore nel plesso venoso sclerale, l’estensione extrasclerale, la necrosi all’interno della neoplasia, un indice mitotico di > 7 mitosi in 10 campi ad alta potenza (×400), l’invasione coroideale e un aumento dell’immunoreattività di E-caderina e melan-A delle cellule tumorali (5,6,8).
La maggior parte della letteratura attuale suggerisce che le metastasi hanno maggiori probabilità di verificarsi con tumori più estesi. Una volta che le cellule tumorali sono all’interno dell’angolo di filtrazione e del plesso venoso sclerale, c’è un maggiore potenziale di diffusione ad organi lontani. Pertanto, l’enucleazione è giustificata sulla base di una maggiore quantità e dimensione delle aree pigmentate, con diffusione della pigmentazione nell’angolo iridocorneale. È essenziale che un globo enucleato con sospetto melanoma iridale sia sottoposto a valutazione al microscopio ottico per valutare l’estensione della neoplasia, che a sua volta aiuterà a determinare la prognosi per il paziente.
In questo gatto, la pigmentazione è stata confermata all’esame biomicroscopico per coinvolgere i legamenti pectinati e quindi l’enucleazione è stata raccomandata e completata. L’esame al microscopio ottico del globo ha confermato la diagnosi clinica di melanoma diffuso dell’iride. Il gatto continua a stare bene; tuttavia, si raccomanda di monitorarlo da vicino per lo sviluppo di malattie sistemiche che possono essere associate a metastasi.