Anche se gli antibiotici sono il miglior trattamento iniziale, l’intervento chirurgico è garantito quando un bambino ha:
- deficit visivo, oftalmoplegia completa, o ascesso ben definito alla presentazione, o
- nessun miglioramento clinico chiaramente apparente entro 24 ore (forza della raccomandazione: C, basata su studi di serie di casi orientati al paziente).
Target della terapia antimicrobica verso i patogeni comuni associati a fattori predisponenti per la cellulite orbitale, come la sinusite, e prestare attenzione ai modelli di resistenza locali (SOR: C, basato su serie di casi orientati al paziente).
Fattori di rischio rari ma seri
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
L’incidenza della cellulite periorbitale legata all’Haemophilus influenzae sembra essere precipitata con l’avvento del vaccino Hib. E mentre non sono stati pubblicati dati nazionali, le serie di casi supportano la mia osservazione clinica che l’incidenza globale della cellulite periorbitale è scesa pure.
L’arrivo del vaccino pneumococcico eptavalente può contribuire ulteriormente alla sua gradita scarsità. Tenere conto di questa batteriologia mutevole – insieme ai modelli di resistenza locali – quando si considera la copertura antibiotica.
Quando mi trovo di fronte al raro caso di cellulite periorbitale, considero sempre i fattori di rischio che possono cambiare la mia gestione, come lo stato di immunizzazione e l’asplenia. Inoltre, la meningite è una complicazione rara ma seria, quindi tengo a mente anche i fattori di rischio della meningite, come l’immunosoppressione, un trauma coincidente o una scarsa risposta alla terapia medica iniziale.
Infine, qualsiasi questione di coinvolgimento orbitale dovrebbe indurre una consultazione urgente.
Sommario delle prove
La cellulite orbitale è una grave infezione dei tessuti molli dell’infanzia con eziologie molto diverse.
- La cellulite periorbitale (o preseptale) è sinonimo di cellulite orbitale di stadio I, in cui c’è indurimento, eritema, calore e tenerezza dei tessuti molli periorbitali, di solito secondario all’inoculazione esterna, ma l’infiammazione non si estende all’orbita ossea.
- Gli stadi II, III e IV della cellulite orbitale sono infezioni progressivamente più invasive che in genere nascono dai seni; possono coinvolgere la zona retro-orbitale. Questi stadi della cellulite orbitale possono causare proptosi, diminuire l’acuità visiva o apparire come ascessi alla tomografia computerizzata.1,2
Trattamento a tappe
Sono stati pubblicati molti studi retrospettivi sulla cellulite orbitale allo stadio II-IV con relativamente pochi soggetti e piccole serie di casi prospettici con temi comuni per le raccomandazioni di gestione:
- precocemente antibiotici per via endovenosa (probabilmente per un paziente ricoverato), e
- coinvolgimento di specialisti di otorinolaringoiatria e oftalmologia.
Nessuno studio testa a testa è stato completato per valutare l’efficacia di specifici regimi antimicrobici. In primo luogo, trattare la cellulite orbitale di stadio I con antibiotici orali.
Biotici IV. Modificare il trattamento con antibiotici per via endovenosa quando non c’è miglioramento entro 24 ore o se si scopre qualche caratteristica della cellulite orbitale più grave.
La gestione medica della cellulite orbitale allo stadio II-IV con antibiotici per via endovenosa è l’attuale standard di cura fino a quando è chiaro che uno dei seguenti è presente:
- nessun miglioramento entro 24 a 48 ore
- diminuzione visiva
- oftalmoplegia completa, o
- ascesso periostale ben definito.1,2
Chirurgia. Per i casi refrattari, sarà probabilmente necessaria una decompressione chirurgica.
Le prove. Una piccola serie di casi (n=9) ha trovato 21 bambini ricoverati in ospedale per cellulite presettale, di cui 4 in seguito hanno ricevuto la diagnosi di cellulite orbitale. C’era un totale di 9 casi di cellulite orbitale; tuttavia, solo 1 ha richiesto una gestione operativa della cellulite orbitale.3 In uno studio prospettico per valutare la gestione medica (n=23), l’87% dei pazienti ha risposto agli antibiotici per via endovenosa.4 Nessuna differenza statisticamente significativa a lungo termine negli ascessi subperiostei (come complicazione della cellulite orbitale) è stata trovata in un altro studio retrospettivo che confrontava la gestione medica con quella chirurgica.5
Targetizzare i probabili patogeni
Direzionare la terapia antimicrobica verso i patogeni comuni per le probabili fonti di infezione, prestando attenzione ai modelli di resistenza locali e ai patogeni solitamente associati alla sinusite (TABELLA).1,2,6-8
Una serie di casi retrospettiva di 94 pazienti di tutte le età in Cina ha implicato Staphylococcus aureus e specie streptococciche sulla base di colture prese da purulenza oculare e ascessi.6 Un’altra serie retrospettiva di casi da Vanderbilt (n=80) ha trovato gli streptococchi come causa più comune, basata su colture di sangue e ferite nell’era della vaccinazione Hib; tuttavia, solo 12 ferite hanno restituito colture positive.7
Tabella
Scegliere l’antibiotico in base alla causa e al probabile patogeno1,2,6-8
| EVENTO INCIDENTE | PATOGENI PROBABILI | FARMACI MIGLIORI |
|---|---|---|
| Sinusite acuta | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillinasi-penicilline resistenti |
| Trauma | Staphylococcus aureus Streptococchi β-streptococchi ernolitici Preoccupazione crescente per lo S aureus resistente alla meticillina |
Penicilline resistenti alla penicillina Cefalosporine di prima generazione Considerare farmaci appropriati per lo S aureus resistente alla meticillina |
| Sinusite cronica | Anaerobi | Metronidazolo Clindamicina |