“Come si copre il sito donatore? Questa è una domanda che sorge sempre quando parlo della tecnica del punch grafting che facciamo nella nostra clinica. Ed è una domanda essenziale, dato che dobbiamo ottimizzare la cura di quella nuova ferita che abbiamo generato per guarirne un’altra. Le nostre priorità sono evitare il dolore, controllare il sanguinamento, l’essudato e favorire una rapida epitelizzazione completa.
L’idea di scrivere questo post mi è venuta quando ho letto una recente revisione delle medicazioni utilizzate nel sito donatore.1
Prima di continuare, come promemoria, il tipo più diffuso di innesto cutaneo a spessore parziale è quello a rete ottenuto con dermatomo. Tuttavia, nel nostro studio, dove trattiamo prevalentemente ferite alle gambe, utilizziamo l’innesto a punch (Vedi post: “Tipi di innesti per coprire le ferite croniche: quale scegliere”). Gli innesti possono essere ottenuti con un punch, una lama di bisturi o una curette.
Il sanguinamento nei tre casi sarà puntiforme perché raggiungiamo il derma papillare (vedi post: “Differenze tra innesti epidermici e punch grafts dermo-epidermici”). La presenza di molteplici terminazioni nervose libere nella giunzione dermo-epidermica, esposte o danneggiate dopo aver ottenuto il sottile innesto cutaneo, spiega il dolore nel sito donatore.
Nonostante le diverse tecniche per ottenere innesti cutanei sottili a doppio spessore, le raccomandazioni per la gestione del sito donatore sono valide per tutte.
Siccome non esiste un consenso e, a seconda della clinica delle ferite, il protocollo di cura del sito donatore può variare, vediamo prima cosa dicono gli studi. Più tardi, vi dirò cosa facciamo nella nostra clinica delle ferite.
Torniamo alla revisione1 che aveva lo scopo di rispondere alla domanda interessante: quale medicazione è più efficace nel ridurre il dolore e accelerare la guarigione del sito donatore dell’innesto? Trentacinque articoli (da studi clinici a serie di casi) sono stati inclusi nella revisione. Tutti gli studi hanno utilizzato scale del dolore, ma il tipo di scala e i tempi di misurazione erano molto variabili. Nessuno degli studi ha dettagliato i farmaci analgesici utilizzati, una variabile essenziale in questo tipo di studi. Anche la definizione di guarigione completa variava tra gli studi. Tornando alla domanda oggettiva della revisione, e tenendo conto delle limitazioni dello studio nel fare i confronti, nessuna medicazione ha dimostrato la superiorità. Tuttavia, da questa revisione si possono trarre conclusioni interessanti:
- La maggior parte degli studi che confrontano la guarigione a secco con l’uso di medicazioni destinate a mantenere un ambiente umido nel letto della ferita, trova un migliore controllo del dolore e una guarigione più rapida nel secondo gruppo.
- Anche se una medicazione può fornire una maggiore riduzione del dolore nei primi giorni dopo l’intervento, occorre tener conto del suo potere di assorbimento e della conseguente frequenza dei cambi di medicazione necessari fino alla completa epitelizzazione. Ad esempio, uno studio clinico2 che confronta il film di poliuretano con l’alginato sottolinea che, sebbene il primo mostri un maggiore effetto analgesico iniziale, il potere emostatico e la gestione dell’essudato con meno cambi di medicazione rendono l’alginato un’alternativa interessante, anche se non ci sono differenze significative nel tempo di epitelizzazione completa (21,9 giorni nel gruppo film di poliuretano contro 18,8 nel gruppo alginato).
- Anche la medicazione secondaria è importante per regolare il microambiente della ferita e di solito non è dettagliata negli studi.
- Con l’evoluzione del processo di guarigione, sarebbe interessante cambiare il tipo di medicazione, a seconda delle esigenze della ferita e del paziente, dando sempre la priorità al comfort.
“Epitelizzazione rapida e controllo del dolore” dovrebbe essere il nostro obiettivo con il sito donatore. Prima di concentrarci sulla nostra esperienza, voglio commentare una strategia molto interessante che è stata appena pubblicata: sminuzzare i resti dell’innesto laminare in frammenti molto piccoli (le ferite sono irregolari e di solito c’è un eccesso di tessuto dell’innesto), spargendoli uniformemente su tutta la superficie del sito donatore, prima di coprirlo con una medicazione di alginato di calcio.3 Gli autori presentano uno studio clinico che comprende 96 pazienti. È stata riscontrata una riduzione media di 4 giorni fino alla completa epitelizzazione (9,1 giorni nel gruppo di trattamento e 13,1 giorni nel controllo), indipendentemente dalle dimensioni del sito donatore. Il beneficio nell’epitelizzazione può essere associato a cheratinociti, fattori di crescita e altre citochine rilasciate sul letto della ferita. Infatti, questo è il comportamento che possono avere anche gli innesti punch che si osservano per accelerare la guarigione nonostante non si raggiunga un’adeguata presa dell’innesto nel letto della ferita. Indubbiamente, l’eccellente proposta di questi autori è un modo molto efficiente per non sprecare tessuto!
E ora, benvenuto nella nostra clinica delle ferite! Questo è il tavolo operatorio con il materiale necessario per ottenere gli innesti (in questo caso con lama di bisturi) e coprire il sito donatore. Usiamo una medicazione in alginato di calcio come medicazione primaria (che di solito applichiamo in più strati) e una garza con adesivo come medicazione secondaria. Cerchiamo sempre di mettere le medicazioni sotto pressione locale.
A volte, nei primi cambi di medicazione, che cerchiamo sempre di distanziare il più possibile, i pazienti riferiscono prurito nel sito donatore. Quando la medicazione di alginato viene rimossa, sempre con attenzione (se è bloccata la inumidiamo per ottenere un distacco atraumatico), possiamo trovare un eritema luminoso e un edema limitato al sito donatore.
Questa reazione infiammatoria si gestisce aumentando la frequenza dei cambi di medicazione e applicando una crema corticosteroidea topica. Se questa reazione insorge precocemente e il letto della ferita è essudativo e ha ancora bisogno di copertura con alginato, in ogni cambio di medicazione applichiamo delle garze imbevute di una soluzione di corticosteroidi e le lasciamo sul letto della ferita per alcuni minuti. Quando la maggior parte delle ferite è nella fase finale della crosta, il paziente può applicare una crema corticoide a potenza moderata di notte per 5-7 giorni, senza bisogno di coprire la medicazione.
In modo preventivo, dato che la sua comparsa è più frequente quando eseguiamo innesti in grandi aree o se il paziente ha presentato questa reazione in procedure precedenti, applichiamo garze imbevute di soluzione corticoide subito dopo aver ottenuto gli innesti.
Se non c’è più sanguinamento e le ferite sono coperte da crosta, ci sono diverse opzioni per accelerare l’epitelizzazione e ridurre il disagio nella zona. Una di queste è quella di applicare creme riparatrici con acido ialuronico (vedi post “Ragioni del boom dell’acido ialuronico nella guarigione delle ferite”), zinco (vedi post “Perché usiamo lo zinco topico nelle ferite e nella pelle perilesionale”) o altri principi attivi pro-cicatrizzanti e anti-infiammatori fino alla completa epitelizzazione (normalmente in 2-3 settimane), a quel punto il paziente inizierebbe ad applicare la sua solita crema emolliente.
Questo è un esempio del tipico aspetto clinico del sito donatore il giorno della procedura, a 2 settimane, 3 e 6 mesi dopo. La cicatrice di solito non è palpabile e la sua colorazione finale dipende dal fototipo, dall’età del paziente e dalla durata del processo infiammatorio fino alla guarigione (più breve è, migliori sono i risultati estetici).
In molte occasioni si innestano letti di ferite che non sono ottimali, quindi può essere necessario ripetere la procedura più volte. Questo non è un problema per i pazienti, poiché il punch grafting è una tecnica molto ben accettata e tollerata, che eseguiamo nella sala di consultazione. Questo è un esempio di un sito donatore da cui sono stati appena ottenuti degli innesti, adiacente a un’area cicatriziale dove la procedura era stata eseguita alcuni mesi prima.
Questa è la nostra esperienza. Quale copertura del sito donatore preferite?
1. Brown JE, Holloway SL. Una revisione basata sull’evidenza delle medicazioni del sito del donatore dell’innesto cutaneo a spessore diviso. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Gestione dei siti donatori di innesti cutanei a spessore diviso: uno studio controllato randomizzato sull’alginato di calcio rispetto alla medicazione con film di poliuretano. Dermatologia. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Innesto di pelle macinata per promuovere l’epitelizzazione del sito donatore dopo l’innesto di pelle a doppio spessore. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.