Quali sono i criteri endoscopici per diagnosticare la metaplasia colonnare?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Un esofago colonnare si sviluppa quando la mucosa squamosa danneggiata nell’esofago distale viene sostituita dalla mucosa colonnare metaplastica. Di solito, il reflusso gastroesofageo è il fattore che danneggia la mucosa squamosa.
Presumibilmente la mucosa colonnare si sviluppa spesso fino alla sua completa estensione in un breve periodo di tempo, di solito molti anni prima che l’anomalia venga scoperta. Con ogni probabilità il processo di metaplasia colonnare non progredisce sostanzialmente nel tempo dopo l’episodio pregiudizievole iniziale.
Definizione della metaplasia colonnare esofagea o esofago di Barrett
La mucosa metaplastica colonnare esofagea consiste in uno o qualsiasi combinazione di tre tipi di epiteli colonnari: 1) epitelio di tipo fundico gastrico, caratterizzato da cellule superficiali di muco e cellule parietali e capo adiacenti; 2) epitelio di tipo giunzionale, con cellule secernenti muco simili al normale epitelio cardiaco; e 3) epitelio colonnare specializzato, che è una variante della metaplasia intestinale incompleta. È quest’ultimo epitelio specializzato che appare associato allo sviluppo della displasia e del carcinoma. Pertanto, c’è una tendenza crescente a considerare la presenza di epitelio specializzato come unico criterio per la diagnosi di esofago di Barrett. In pratica, solo l’istologia permette l’identificazione della
metaplasia specializzata. Poiché la sua distribuzione può essere irregolare, si raccomanda di prelevare biopsie ogni 2 cm da tutti i quadranti del segmento colonnare.
La mucosa colonnare deriva probabilmente dalle ghiandole sottomucose dell’esofago, dal cardias gastrico o forse da cellule staminali pluripotenti residue situate nell’area basale dell’epitelio squamoso.
La definizione di metaplasia colonnare esofagea, o esofago di Barrett, è alquanto controversa. La diagnosi endoscopica può essere problematica in parte a causa della difficoltà di localizzare accuratamente la giunzione esofagogastrica. Teoricamente, la giunzione squamocolonnare della mucosa, o linea Z, o ora serrata, dovrebbe coincidere con la giunzione esofagogastrica al confine inferiore dello sfintere esofageo inferiore. La giunzione esofagogastrica è identificata endoscopicamente come l’estensione prossimale delle pieghe gastriche. Tuttavia, anche negli individui normali, i 2-3 cm distali dell’esofago possono essere rivestiti, in tutto o in parte, da epitelio colonnare. Pertanto, la maggior parte degli autori ritiene che la metaplasia colonnare dovrebbe essere diagnosticata solo quando la giunzione mucosa squamocolonnare è situata più di 2-3 cm prossimalmente all’estensione prossimale delle pieghe gastriche, indipendentemente dal sottotipo di epitelio che è presente. Ovviamente la questione dovrebbe essere sollevata su ciò che costituisce il cosiddetto “esofago di Barrett a segmento corto”, costituito da brevi lingue o macchie di mucosa colonnare nel segmento molto distale. Quando tale epitelio colonnare limitato è di tipo “distintivo”, o “specializzato”, o “intestinale”, la diagnosi di metaplasia colonnare esofagea è anche appropriata.
Se si usa come definizione: la presenza di epitelio colonnare “specializzato” contenente cellule calice ecc. invece della definizione della presenza di più di 3 cm di epitelio colonnare, allora i tassi di prevalenza sono leggermente più alti a causa dell’inclusione di pazienti con brevi segmenti di metaplasia colonnare.
La metaplasia colonnare è facilmente riconoscibile endoscopicamente con la mucosa colonnare rosa salmone che contrasta nettamente con l’epitelio squamoso esofageo più chiaro. Il margine superiore può essere accuratamente definito, regolare o irregolare, con molte piccole isole di mucosa squamosa residua sparse ovunque. Poiché il margine superiore è spesso grossolanamente irregolare, la misurazione della sua lunghezza può essere difficile senza punti di misurazione generalmente concordati. I margini prossimali delle pliche gastriche forniscono l’unico punto di riferimento endoscopico affidabile per identificare la giunzione della parete muscolare dell’esofago e dello stomaco.
L’estensione prossimale delle pliche gastriche dovrebbe servire come punto di riferimento anatomico fisso riproducibile la cui distanza dai denti incisivi non dovrebbe variare da un’endoscopia all’altra. La giunzione della mucosa squamocolonnare si trova normalmente entro 2 cm dall’estensione prossimale delle pieghe gastriche.
Apparizione dell’area di transizione della mucosa squamocolonnare spostata
La giunzione della mucosa squamocolonnare è facilmente visibile a causa del contrasto tra la mucosa squamosa bianca o rosata e la mucosa colonnare più rossa. La giunzione della mucosa può essere relativamente dritta, ma più comunemente la giunzione è piuttosto irregolare con lingue o dita o estensioni simili a fiamme. Spesso
piccole chiazze di mucosa squamosa sono sparse intorno alla giunzione squamocolonnare, il cosiddetto “tipo isola” . Si dice che una linea piuttosto diritta si verifica più spesso nella metaplasia congenita, mentre il tipo isola è più comune nella metaplasia indotta dal reflusso.
Apparenza endoscopica della mucosa colonnare
Per l’endoscopista astuto può essere facilmente ovvio che l’aspetto della mucosa alla giunzione esofagogastrica differisce dalla mucosa che copre l’ernia iatale gastrica. C’è un diverso grado di lucentezza, e di solito un grado leggermente minore di colorazione rosata.
L’epitelio colonnare ha tipicamente una superficie vellutata e un aspetto rosa salmone. Non di rado, piccole macchie residue di mucosa squamosa indicano il livello della giunzione originale della mucosa squamocolonnare. L’epitelio colonnare metaplastico è di solito facilmente riconoscibile endoscopicamente, l’aspetto vellutato rosa salmone che contrasta con la mucosa squamosa biancastra più madreperlacea. Occasionalmente l’aspetto del segmento colonnare può, tuttavia, essere molto variabile. A volte la mucosa è completamente liscia e scintillante. A volte ci sono irregolarità nel colore, con macchie di eritema e zone di cicatrici bianche. Possono essere visibili anche eritemi puntiformi e un aspetto un po’ reticolato o bucherellato, che assomiglia all’aspetto del corpo mucoso dello stomaco. A volte l’aspetto assomiglia a quello della gastrite atrofica, il modello vascolare è visibile attraverso lo strato trasparente della mucosa. Occasionalmente c’è un’accentuazione cospicua del modello vascolare, specialmente a livello della giunzione gastroesofagea originale. In altri pazienti il rilievo della mucosa è leggermente irregolare, finemente nodulare e di aspetto quasi “mammillare”.
L’ulcerazione non è rara nel segmento colonnare. Spesso le ulcere sono piuttosto superficiali e di aspetto biancastro. Le ulcere di Barrett possono essere singole o multiple. Occasionalmente c’è evidenza di un’estesa ulcerazione. Il più delle volte le ulcere di Barrett sono presenti nella parte distale del segmento colonnare. Le complicazioni delle ulcere di Barrett sono il sanguinamento e, raramente, la perforazione. Non di rado, all’interno del segmento di Barrett si vedono aree di linee lineari o intrecciate di cicatrici, che presumibilmente rappresentano cicatrici a seguito di precedenti ulcerazioni.
Osservazioni conclusive
L’endoscopia e le biopsie multiple sono di vitale importanza nella diagnosi della metaplasia colonnare esofagea. La scoperta inequivocabile dell’estensione prossimale delle pieghe gastriche e della giunzione squamocolonnare spostata sono elementi essenziali per una diagnosi corretta. La metaplasia colonnare del segmento corto richiede la dimostrazione istologica di un epitelio colonnare di tipo “specializzato” o “intestinale”.
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