L’incidenza della malattia renale allo stadio terminale (ESRD) è in aumento in tutto il mondo. Rispetto alla dialisi, il trapianto renale (RT) porta a un vantaggio in termini di sopravvivenza e a un miglioramento della qualità della vita nella maggior parte dei pazienti ESRD.1 Inoltre, dal punto di vista della società, la RT è la modalità di terapia sostitutiva renale (RRT) più conveniente2,3 per i pazienti idonei. Negli ultimi decenni, la RT ha prolungato e migliorato la vita di centinaia di migliaia di pazienti in tutto il mondo. Tuttavia, sebbene la prevalenza dell’ESRD sia in aumento nella maggior parte dei paesi, i tassi di trapianto non hanno tenuto il passo. Nel 2016, c’erano quasi 2000 pazienti in attesa di RT in Portogallo e solo 500 trapianti di rene sono stati eseguiti, illustrando la chiara discrepanza tra il numero di trapianti e il numero di pazienti in attesa di trapianto. Così, il crescente divario tra il numero di donatori deceduti e il bisogno di RT ha spinto l’interesse a incentivare la donazione di rene da vivente (LKD). Oltre ad alleviare il divario tra l’offerta e la domanda di reni, i trapianti da donatore vivente sono associati a risultati migliori4,5 permettendo il trapianto preventivo (cioè il trapianto prima di iniziare la dialisi), che è associato a un migliore tasso di sopravvivenza.6,7 Considerando la crescente consapevolezza pubblica della crisi della carenza di organi e i noti vantaggi della LKD, c’è stato un aumento della LKD nell’ultimo decennio.8 Attualmente, nel nostro paese, la LKD si basa sull’iniziativa altruistica del donatore, senza possibilità di compenso o incentivo oltre al rimborso delle spese relative alla donazione. Considerando i benefici della LKD, sono state proposte molteplici strategie per aumentare la donazione da vivente, compresa la promozione di incentivi finanziari per i donatori viventi.9-12 Negli ultimi anni, sono stati condotti sondaggi in tutto il mondo per conoscere l’opinione pubblica13,14 e le percezioni e gli atteggiamenti dei nefrologi sui premi e le compensazioni per la donazione di rene.15,16 Un consenso generale non è stato raggiunto, considerando che le opinioni pubbliche e professionali sono influenzate da pregiudizi sociali, demografici, etnici, sociologici e culturali.
Selezione dei donatori e problemi etici riguardanti gli incentivi finanziari per la donazione di rene da vivente
I criteri di selezione dei donatori sono ben definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): “Le donazioni da vivi sono accettabili quando si ottiene il consenso informato e volontario del donatore, quando si garantisce l’assistenza professionale dei donatori e il follow-up è ben organizzato, e quando i criteri di selezione dei donatori sono scrupolosamente applicati e controllati”.17
Inversamente, gli incentivi finanziari per la LKD sono proibiti dalla Dichiarazione di Istanbul e dalla legge nella maggior parte dei paesi18 nonostante il fatto che il tema del pagamento sia stato ampiamente dibattuto. Alcune autorità ritengono che qualsiasi pagamento potrebbe portare alla commercializzazione e minare gli sforzi di trapianto, mentre altri hanno dedotto che fornire incentivi porterà ad un aumento della donazione di organi. Quindi, l’uso potenziale della compensazione finanziaria per aumentare i tassi di LKD rimane controverso. Coloro che sono a favore del pagamento ritengono che la LKD a pagamento diminuirebbe i decessi in lista d’attesa e che la remunerazione potrebbe essere etica nei confronti del donatore19,20 ; coloro che sono contrari al pagamento difendono il fatto che il potenziale donatore sarebbe soggetto a coercizione, influenza indebita e mercificazione del corpo.21 Una questione chiave è se i donatori di organi pensano che le motivazioni ad agire altruisticamente saranno compromesse se saranno offerti premi o pagamenti finanziari come incentivi per donare gli organi, e se hanno il diritto economico di essere compensati per i costi sostenuti per la donazione.
Dal punto di vista etico, quattro categorie di preoccupazione etica relative ai premi finanziari e alla compensazione per la donazione di organi sono svelate22,23: induzione indebita, induzione ingiusta, esclusione della motivazione intrinseca a donare e mercificazione del corpo. La base etica della donazione da vivente è la nonmaleficienza per il donatore e il rispetto dell’autonomia del donatore. La non-maleficienza implica che il donatore sia in ottima salute; il rispetto dell’autonomia richiede un consenso informato da parte dei donatori. La principale preoccupazione legata all'”induzione indebita” è che il pagamento per la donazione di rene da vivente minerà il consenso informato costringendo le persone ad accettare rischi che altrimenti non accetterebbero, obbligando le persone a donare e minando l’autonomia. Gli incentivi non sono intrinsecamente immorali, ma lo diventano quando la loro portata è così irresistibile da distorcere il giudizio delle persone, incoraggiando i potenziali donatori a impegnarsi in attività che contrastano con il loro interesse.
La preoccupazione per “l’induzione ingiusta” si riferisce alla coercizione dei poveri e/o dei vulnerabili a donare, temendo che la compensazione finanziaria per la donazione approfitti degli individui impoveriti che si presume siano più vulnerabili a donare per compensazione. La critica del “crowding out” si riferisce al fatto che la compensazione potrebbe ridurre la donazione di organi, scoraggiando i donatori altruisti, che diventerebbero poco inclini a donare quando esiste una compensazione finanziaria.24-Infine, la critica della “mercificazione del corpo” sostiene la degradazione della dignità personale, considerando che il corpo umano ha un valore intrinseco inestimabile e che permettere a qualcuno di vendere una parte del corpo degrada la dignità di quella persona.
Tipi di compensazioni ricompensate per LKD
La compensazione ricompensata per LKD spesso non è ben definita in letteratura. Termini come “dono ricompensato”, “compensazione ricompensata”, “ricompensa meritata”, “doni gratitudinali” o “pagamento diretto per i reni” sono oscuri. Tipicamente, il compenso ricompensato si riferisce agli incentivi finanziari alla donazione, che comportano un profitto di qualche tipo.
Un tipo di compenso per il donatore è il rimborso di tutte le spese, come le spese di viaggio e le cure successive e/o il salario perso. I principi guida dell’OMS permettono il rimborso di “spese ragionevoli e verificabili sostenute dal donatore, compresa la perdita di reddito”.17 La Convenzione europea sui diritti umani e la biomedicina afferma inoltre che il divieto di guadagno finanziario “non deve impedire i pagamenti che non costituiscono un guadagno finanziario o un vantaggio comparabile”.27 Nonostante il fatto che tali pagamenti siano legali, molti donatori non sono consapevoli dei loro benefici e non li richiedono.
Un altro tipo di compensazione, che è controverso, è la fornitura di incentivi finanziari diretti o indiretti oltre le spese. Gli incentivi indiretti possono assumere la forma di “ricompense in natura”, come l’assicurazione sanitaria o sulla vita, il contributo al fondo pensione del donatore o il credito d’imposta sul reddito, in modo che le persone che sono alla disperata ricerca di denaro non siano tentate di vendere un rene.
Gli incentivi potrebbero anche applicarsi a tutti i donatori viventi o solo a un sottoinsieme, come i donatori che donano a un programma globale di liste d’attesa. Entrambi i sistemi ibridi, che incorporano la donazione altruistica insieme a un sistema di ricompensa regolamentato, o pagamenti diretti a tutti i donatori viventi, potrebbero potenziare il “crowding out” e dissuadere i veri altruisti. Nonostante queste preoccupazioni, l’Associazione Medica Mondiale e il Consiglio d’Europa28 distinguono tra la commercializzazione di tessuti e organi umani e il compenso per la donazione da vivente. Inoltre, il Nuffield Council on Bioethics29 definisce gli incentivi finanziari non orientati all’altruismo per ricompensare i donatori viventi e le loro famiglie dalla ricompensa orientata all’altruismo, che include il risarcimento per i disagi, il disagio e il tempo e il rimborso delle spese dirette, come le spese mediche e il mancato guadagno.
Il compenso finanziario per la donazione di rene da vivente cambia la disponibilità a donare?
Le preoccupazioni che il compenso per la LKD possa portare a un’induzione indebita e ad altri dilemmi etici sono plausibili, tuttavia non sono disponibili dati basati sull’evidenza di studi clinici sul pagamento del donatore perché tali studi non sono eticamente accettabili. La maggior parte dei rapporti di peer-review riguardanti questo problema sono basati su opinioni e interviste dirette ai membri della comunità. Venkataramani et al.30 hanno studiato l’impatto delle detrazioni fiscali per le spese relative ai donatori in alcuni stati USA e non hanno trovato alcuna prova che gli incentivi fiscali abbiano influenzato in modo sproporzionato la volontà di donare dei gruppi a basso reddito. Inoltre, le detrazioni fiscali non sono riuscite ad aumentare i tassi di LKD. Gordon et al.31 hanno studiato la quantità di compensazione finanziaria che genererebbe la motivazione a donare a familiari/amici o sconosciuti. Hanno concluso che la volontà degli intervistati di donare non sarebbe cambiata nel 70% dei partecipanti e hanno osservato uno scarso impatto pratico della compensazione finanziaria nella LKD. La maggioranza del pubblico intervistato ha percepito che il compenso finanziario per i donatori viventi è accettabile, ma meno intervistati hanno considerato accettabile il compenso finanziario a se stessi per donare. In altre parole, questi risultati suggeriscono che i compensi finanziari farebbero poca differenza nella decisione degli individui di donare e le politiche a sostegno dei compensi finanziari avrebbero relativamente poca trazione nell’aumentare i tassi di donazione da vivi. Tuttavia, è importante considerare che le risposte agli scenari del sondaggio potrebbero non riflettere come le persone si comporterebbero realmente se si trovassero di fronte alla possibilità di essere pagate per la LKD.
Strategie per aumentare la donazione di rene
Il rimborso delle spese è eticamente accettabile ed eseguito in alcuni paesi in quanto non è considerato un beneficio finanziario. Tuttavia non sembra portare ad un aumento significativo della donazione di rene. Pertanto, altre potenziali strategie che possono aumentare il KT devono essere esaminate, nonostante alcuni possibili costi incrementali.
Numerosi approcci potrebbero potenzialmente portare ad un aumento del pool di donatori: l’introduzione di registri di donatori deceduti, campagne di sensibilizzazione nazionali e locali sforzi educativi e programmi di scambio accoppiato, tra gli altri. Inoltre, la rimozione delle restrizioni riguardanti la donazione anonima potrebbe essere un modo per rendere possibili programmi alternativi di donazione da vivi. Tali programmi dovrebbero essere implementati nel quadro degli standard internazionali per garantire la qualità e la sicurezza dei donatori e dei riceventi.
Conclusione
I tassi di trapianto non sono aumentati negli ultimi dieci anni e la lista di attesa dei donatori deceduti continua a crescere. Attualmente, in Portogallo, non ci sono incentivi per i donatori viventi, anche se è consentito il rimborso delle spese sostenute dal donatore. A parte le motivazioni altruistiche della famiglia o degli amici più stretti, è importante pensare ai contorni etici del mondo sociale in cui avvengono i trapianti d’organo e tutti gli sforzi dovrebbero essere fatti per assicurare i principi etici di base della LKD.
Al momento ci sono poche prove a sostegno delle argomentazioni secondo cui la compensazione finanziaria per la LKD cambierà la disponibilità a donare, quindi le strategie sopra menzionate per aumentare la donazione di rene dovrebbero essere considerate.
Conflitti di interesse
Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.