Introduzione
La forma fisiologica della parete toracica è fondamentale per la corretta dinamica respiratoria e per la protezione degli organi contenuti nel torace (1); pertanto, la ricostruzione della parete toracica è di fondamentale importanza e può essere una procedura impegnativa nell’ambito della chirurgia toracica.
La malattia della parete toracica può coinvolgere una vasta area di escissione e, di conseguenza, la sua ricostruzione varia. La necrosi da radiazione, la malattia infettiva locale o la malattia ricorrente del cancro al seno presentano una significativa distruzione dell’osso, del muscolo, dei tessuti molli e della pelle. La fornitura di tutti i componenti è obbligatoria per una ricostruzione eccellente (2).
I difetti significativi della parete toracica anterolaterale e dello sterno giustificano un approccio chirurgico modulato che mira a una ricostruzione scheletrica stabile. La principale preoccupazione per una corretta procedura chirurgica è quella di preservare le strutture sottostanti, evitare la respirazione paradossale e il flail chest, e, ultimo ma non meno importante, offrire buoni risultati funzionali ed estetici (2). La stabilità scheletrica può essere ottenuta, se non con tessuto autogeno o materiale sintetico.
Nell’era pionieristica della chirurgia della parete toracica, la resezione dell’area interessata della parete toracica era limitata dalla disponibilità di materiali adatti. La decisione su come ricostruire il difetto era compromessa dall’utilizzo di protesi che non garantivano un intervento duraturo e funzionale.
Grazie all’introduzione, negli ultimi due decenni, di diversi materiali sintetici o biologici, le tecniche chirurgiche sono migliorate e permettono un’ampia resezione e ricostruzione della parete toracica con morbilità e mortalità adeguate (1).
Metodi
Dal gennaio 2017 all’ottobre 2019, quattro pazienti con patologie toraciche anteriori sono stati sottoposti a trattamento chirurgico:
- Due giovani pazienti, uno con frattura traumatica spostata dello sterno e l’altro con pectus carinatum-excavatum, trattati mediante resezione della parete toracica anteriore e ricostruzione con applicazione di perno assorbibile e placcatura in titanio;
- Due pazienti adulti con precedente cancro al seno.
Caso 1
Il seno a piccione è un tipo non comune di anomalia della parete toracica anteriore (3,4). Qui presentiamo un caso in cui un grave difetto della parete toracica di piccione che è stato favorevolmente corretto da diverse cordotomie, una tripla osteotomia sternale resettiva, e stabilizzato con infibulazione dell’osso spongioso utilizzando Grand-Fix assorbibile e con barre di titanio sulla superficie corticale dello sterno e delle costole.
Un uomo di 20 anni presentato con un ostinato seno di piccione. Una mini-incisione trasversale è stata eseguita nel 5° spazio intercostale seguendo le linee di Langer. Allentando la pelle e il tessuto sottocutaneo, i muscoli pettorali maggiori sono stati divisi bilateralmente sui loro attacchi sternali e retratti per ottenere un buon aspetto delle deformità della parete toracica.
Lo sterno è stato liberato su tutta la sua lunghezza bilateralmente mediante resezioni sub-pericondriali dalla seconda alla sesta cartilagine costale deformata. Tre osteotomie furono eseguite sulla superficie dello sterno:
- Cuneo anteriore della parte cortico-spongiosa dell’angolo curvo dello sterno deformato;
- Incisione della parte superiore del manubrio sopra l’angolo di Louis;
- Incisione della parte inferiore del corpo dello sterno.
La seconda e la terza osteotomia sono state approssimate e fissate con due perni bioassorbibili in Poly-L-Lactide (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co, Ayabe, Giappone) (5).
Le cartilagini lenite sono state riavvicinate allo sterno suturandole con polidiossanone N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Bruxelles, Belgio, Europa). Infine, la ricostruzione superiore è stata fissata con Synthes Titanium Sternal Fixation (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, Stati Uniti). Una barra di collegamento per stabilizzare la giunzione sternale-costola è stata modellata manualmente alla curvatura della superficie dello scheletro del torace e posta tra la seconda e la terza osteotomia (Figura 1). I lembi del muscolo pettorale sono stati riattaccati sopra la ricostruzione sternale.
Il paziente è stato estubato alla fine della procedura ed è stato dimesso il giorno 9 post-operatorio con un regime di terapia analgesica orale. Il follow-up CT a 4 mesi ha mostrato buoni risultati (Figura 2).
Caso 2
La maggior parte delle fratture sternali (>95%) sono trattate in modo conservativo. Tuttavia, in caso di fratture instabili, instabilità della parete toracica, deformità sternale, insufficienza respiratoria, dolore grave, e fratture non unite a causa dell’ampio dislocamento dell’osso con i tessuti molli circostanti, potrebbe essere eseguita una fissazione chirurgica. Diversi metodi di fissazione sono stati descritti in letteratura (6-8).
Segnaliamo un caso di un uomo di 15 anni con una frattura trasversale del manubrio dopo un trauma sportivo. Il paziente si è rivolto al nostro reparto per un dolore persistente. Prima del trattamento chirurgico, è stata effettuata una tomografia computerizzata tridimensionale ricostruita per ottenere informazioni dettagliate sulla morfologia del dislocamento sternale (Figura 3).
Un’incisione a T ha ottenuto l’accesso al manubrio e allo sterno, è stata ottenuta attraverso un’incisione cutanea trasversale del colletto unita a un taglio mediano dalla tacca giugulare all’angolo di Louis. I margini del manubrio e il sito della frattura erano completamente esposti. Tutti i tessuti molli intrappolati sono stati rimossi dalla frattura per garantire una riduzione anatomica. La fissazione interna è stata effettuata con due perni bioassorbibili in Poly-L-Lactide (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Giappone) (Figura 4). Due piastre longitudinali in titanio sono state poi utilizzate per fissare la frattura trasversale. Abbiamo deciso di utilizzare piastre parallele orientate longitudinalmente per l’eventuale futura sternotomia.
Il decorso postoperatorio non è stato movimentato, e il paziente è stato dimesso dopo 4 giorni (Figura 5).
Caso 3
I sarcomi post-radiazioni sono complicazioni non comuni della radioterapia (RT) che possono verificarsi dopo molti anni di latenza (9). Anche se la radioterapia adiuvante dopo la chirurgia del seno incarna un ruolo fondamentale nella terapia del tumore al seno in stadio iniziale (10), i sarcomi dei tessuti molli/muscolari e ossei della gabbia toracica sono stati descritti come una complicazione limitata della radioterapia per il tumore al seno (10,11).
Presentiamo il caso di una donna di 50 anni con una storia di malattia presente di carcinoma duttale invasivo (pT2N3M0, stadio IIIC, 8° sistema di classificazione AJCC), trattato con mastectomia sinistra più dissezione linfonodale ascellare e chemio/radioterapia adiuvante postoperatoria. Undici anni dopo il trattamento RT iniziale, la paziente ha presentato un dolore sternale, ed è stata programmata una procedura di TAC. La TAC del torace con contrasto iodato ha rivelato un tumore osseo (Figura 6) del manubrio e del corpo superiore dello sterno dove l’angolo di Louis è di solito assegnato. La neoplasia si estende a 2-4 giunzioni costali-costo-cartilaginee bilateralmente con coinvolgimento mediastinico e pericardico. La lesione era ipermetabolica sulla tomografia a emissione di positroni (PET).
Il trattamento consisteva nella rimozione parziale dello sterno (la parte inferiore dell’osso era conservata). È stata effettuata una resezione del tratto di cartilagine costale dalla seconda alla quarta costola bilateralmente. La porzione mediale di entrambe le clavicole e il pericardio anteriore sono stati rimossi. Quindi, il tessuto molle peritumorale è stato asportato in blocco, e la sezione congelata intraoperatoria ha confermato i margini negativi.
Il pericardio è stato ricostruito con un patch in politetrafluoroetilene (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Stati Uniti) dello spessore di 0,1 mm. Per ricostruire la parete toracica, abbiamo scelto la combinazione di una rete resistente (sintetica) e di impianti in titanio. Un grande pezzo di membrana Gore-tex, dello spessore di 2 mm, è stato prima fissato in modo circonferenziale ai margini ossei utilizzando suture non assorbibili interrotte sotto la massima tensione. Questo approccio consente una barriera flessibile che garantisce un ragionevole grado di protezione dei due polmoni e del mediastino dal tessuto superficiale (Figura 7). Il secondo passo è stato quello di ristabilire la rigidità della parete toracica utilizzando piastre in titanio. Tre piastre di ricostruzione sagomate (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, Stati Uniti) fissate alla seconda e quarta costola bilateralmente (Figura 7A) e alla clavicola con Sternal ZIPFIX® System (DePuy Synthes® titanium system, West Chester, PA, Stati Uniti) (Figura 7B). Per coprire il difetto anteriore del torace, abbiamo usato lembi pettorali bilaterali.
Post-operatorio è stato caratterizzato da necrosi parziale della pelle e infezione, con successivo pneumotorace destro che ha richiesto il posizionamento del tubo di drenaggio del torace. Il paziente è stato sottoposto a un nuovo intervento chirurgico consistente nello sbrigliamento e nella chiusura primaria con un lembo mio-cutaneo di latissimus dorsi. La patologia finale ha confermato un osteosarcoma radioindotto. Il follow-up, dopo 2 anni, dimostra un eccellente risultato estetico e l’assenza di malattia recidivante.
Caso 4
Una donna di 67 anni, con un’infezione della parete toracica anteriore sinistra estesa dal piano cutaneo fino alla cavità pleurica, con osteomielite sterno-condrale, si è presentata alla nostra clinica chirurgica per un consulto. La paziente aveva una storia di carcinoma invasivo della mammella precedentemente trattato con mastectomia con dissezione linfonodale ascellare, seguita da chemio e radioterapia adiuvante.
Un anno dopo l’intervento al seno, la paziente ha subito una mastoplastica additiva bilaterale, complicata dall’infezione. Dopo circa una settimana, la protesi mammaria sinistra è stata rimossa a causa della comparsa di necrosi cutanea sostenuta da Pseudomonas aeruginosa estensivamente resistente ai farmaci (XDR). Sono seguiti diversi cicli di chemioterapia senza alcun successo.
Abbiamo discusso il caso con i chirurghi plastici e i colleghi delle malattie infettive per anticipare le potenziali complicazioni intraoperatorie e abbiamo sviluppato insieme un piano adeguato. Abbiamo tutti deciso di non impiantare materiali sintetici per l’infezione sottostante e l’osteomielite (12), e quindi abbiamo unanimemente considerato gli auto-innesti lo strumento migliore per la riparazione del corpo nel suo caso.
I campioni di tessuto dell’ulcera sono stati recuperati intraoperatoriamente e inviati per la coltura batterica e il test di sensibilità antibiotica. I campioni sono stati utilizzati per individuare la migliore scelta di antibiotici post-operatori e cessare o aggiungere il trattamento empirico pre-operatorio. Dopo la resezione della fistola della parete toracica e la pelle cicatrizzata circostante, insieme ai tessuti necrotici della parete toracica, e i segmenti anteriori della seconda e terza costola con la parte superiore dello sterno sono stati resecati. L’esposizione del tessuto sano della parete toracica e della pleura viscerale (Figura 8A) è stata effettuata insieme allo sbrigliamento pleurico. Infine, un lembo peduncolato del muscolo retto addominale trasverso (TRAM) è stato raccolto e utilizzato per fissare il difetto della parete toracica (Figura 8B,C). Due giorni dopo, la necrosi si è verificato, richiedendo reoperation per cambiare il lembo (Figura 8D).
In alternativa, per coprire il difetto, è stato utilizzato un lembo del muscolo latissimus dorsi (Figura 9A) ma, dopo quattro giorni, si è verificata nuovamente la necrosi (Figura 9B).
Il grande omento è stato quindi sradicato attraverso un tunnel sottocutaneo dall’addome al torace utilizzando l’approccio laparoscopico. L’opercolo del diaframma è stato reso abbastanza spazioso per mantenere l’apporto di sangue del grande omento una volta trasferito nel difetto della parete toracica anteriore. Il peduncolo del grande omento è stato poi coperto da un innesto cutaneo prelevato dalla coscia destra. Tuttavia, a causa di una nuova necrosi parziale, abbiamo portato il paziente per la quarta volta in sala operatoria (Figura 10).
È stato prelevato un lembo libero dalla coscia sinistra. I vasi dell’innesto sono stati anastomizzati, con una vista ingrandita, da un capo all’altro dell’arteria tiroidea inferiore e della vena giugulare interna. Il sito del donatore è stato poi principalmente chiuso.
In ultimo, non ci sono stati problemi post-operatori relativi alla vascolarizzazione dell’innesto. Infine, il paziente si riprende lentamente e costantemente dalle procedure chirurgiche.
Risultati
Di questi quattro pazienti con malattie del torace anteriore, abbiamo avuto risultati diversi tra i due gruppi.
In entrambi i due giovani pazienti, uno con frattura traumatica dello sterno spostata e l’altro con petto di piccione, abbiamo avuto buoni risultati correggendo le deformità e poi fissandolo utilizzando una combinazione di materiali diversi. Come già mostrato, la TAC di follow-up conferma il buon risultato estetico, con una ricostruzione soddisfacente e un movimento regolare. Sia i pazienti che i genitori descrivono un miglioramento del comfort emotivo e della fiducia in se stessi, così come un aumento delle attività fisiche e del benessere dal pre al post intervento.
Il decorso post-operatorio è stato complicato nelle due pazienti più anziane che hanno subito un precedente intervento chirurgico e radioterapia per il cancro al seno. Entrambi i casi presentavano deiscenza cutanea e necessitavano di un’ulteriore revisione chirurgica.
Conclusioni
Le deformazioni della parete toracica anteriore possono verificarsi come conseguenza di malformazioni congenite, traumi, neoplasie (come tumori metastatici o primari), radioterapia e infezioni.
C’è un po’ di disaccordo su quali lesioni della parete toracica debbano essere riparate ma, comunemente, le lesioni più piccole di 5 cm di estensione in qualsiasi posizione, e quelle fino a 10 cm di dimensione allocate posteriormente non hanno bisogno di riparazione per motivi funzionali (3).
Negli anni sono state descritte diverse procedure chirurgiche che comprendono vari materiali per la riparazione o la stabilizzazione della parete toracica. Ciò che è di fondamentale importanza, in particolare dopo un’estesa resezione della parete toracica, è: garantire una stabilizzazione e un sostegno ottimali della gabbia toracica, evitare l’insufficienza respiratoria, il movimento respiratorio paradossale, l’ernia degli organi toracici, prevenire il dolore cronico post-operatorio e ottenere risultati cosmetici accettabili (1). I risultati ottimali si ottengono usando una combinazione di materiali protesici rigidi e biologici (13) o tessuto autogeno.
Abbiamo qui riportato una piccola serie di casi di 4 pazienti trattati per quattro diverse malattie con quattro tecniche diverse. La scelta del tipo di impianto è stata fatta secondo quelle che sono le caratteristiche del materiale protesico ideale come indicato da Le Roux e Shama (2):
- Rigidità per abolire il movimento paradosso;
- Inerzia per permettere la crescita di tessuto fibroso e diminuire la probabilità di infezione;
- Malleabilità in modo che possa essere modellato nella forma appropriata al momento dell’operazione;
- Radiolucenza per permettere il follow-up radiografico dei problemi sottostanti.
Con questi principi in mente, abbiamo usato un diverso tipo di materiale, sempre in combinazione, per coprire e proteggere le strutture sottostanti e prevenire il torace fluttuante e la respirazione paradossale.
Inoltre, vorremmo evidenziare come questi materiali, comunemente usati in altre specialità, possono essere portati ad un’attività sinergica con cerotti o placche/maglie di titanio per un risultato ottimale in scenari di ricostruzione/stabilizzazione della parete toracica in chirurgia toracica.
L’idea, dietro il dispositivo di fissazione ossea assorbibile in PLLA (acido poli-L-lattico) che abbiamo usato come infibulatore midollare osseo, è quella di aiutare a stabilizzare notevolmente il lavoro delle barre in titanio. Il sistema Zipfix è stato creato per permettere una chiusura sternale rapida. Il sistema è composto principalmente da PEEK (polieteretereterchetone). È facile da applicare, biocompatibile e compatibile con la risonanza magnetica dopo la rimozione dell’ago in acciaio inossidabile. Abbiamo usato questo materiale per fissare l’articolazione clavicolare e le piastre costali.
La scansione 3D ha avuto un ruolo fondamentale nel successo della nostra chirurgia ricostruttiva del torace, aiutandoci a correggere l’approccio chirurgico basato sulla distribuzione spaziale dell’area malata da correggere o rimuovere.
Infine, una pianificazione multidisciplinare, insieme a un approccio chirurgico razionale porta a buoni risultati e a trovare la giusta soluzione in caso di complicazioni, come riportato nella nostra piccola serie di casi.
Riconoscimenti
Ringraziamo la signora Simonetta Padovani e la signora Nadia Lanni per il loro eccezionale lavoro nel raccogliere i dati clinici e gestire con grande professionalità ed empatia le interazioni con i nostri pazienti e i loro familiari.
Finanziamento: Nessuno
Footnote
Provenienza e Peer Review: Questo articolo è stato commissionato dai Guest Editors (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini e Roberto Crisci) per il Focused Issue “Thoracic Surgery Without Borders” pubblicato su Current Challenges in Thoracic Surgery. L’articolo è stato inviato per la peer review esterna organizzata dai Guest Editors e dalla redazione.
Conflitti di interesse: Tutti gli autori hanno completato il modulo di divulgazione uniforme ICMJE (disponibile su http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). Il Focused Issue “Thoracic Surgery Without Borders” è stato commissionato dalla redazione senza alcun finanziamento o sponsorizzazione. ND serve come membro non retribuito del comitato editoriale di Current Challenges in Thoracic Surgery da febbraio 2020 a gennaio 2022. Gli autori non hanno altri conflitti di interesse da dichiarare.
Dichiarazione etica: Gli autori sono responsabili di tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente indagate e risolte. Poiché questo lavoro è uno studio retrospettivo, non è stata necessaria l’approvazione del comitato etico e il consenso informato del paziente. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (come rivista nel 2013).
Dichiarazione di accesso aperto: Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito secondo la Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), che consente la replica e la distribuzione non commerciale dell’articolo a condizione che non vengano apportate modifiche o modifiche e che il lavoro originale sia adeguatamente citato (compresi i collegamenti sia alla pubblicazione formale attraverso il relativo DOI sia alla licenza). Vedi: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
- Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materiali e tecniche nella ricostruzione della parete toracica: una revisione. J Vis Surg 2017;3:95.
- Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Ricostruzione di difetti complessi della parete toracica utilizzando una rete in polipropilene e un lembo di latissimus dorsi peduncolato: un’esperienza di 6 anni. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
- Brichon PY, Wihlm JM. Correzione di un grave seno di Pouter Pigeon mediante tripla osteotomia sternale con una nuova fissazione della gabbia toracica in titanio. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
- Lam CR, Taber RE. Trattamento chirurgico del pectus carinatum. Arch Surg 1971;103:191-4.
- Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Studio biomeccanico di un perno sternale in Poly-L-Lactide (PLLA) nella chiusura sternale dopo chirurgia cardiotoracica. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
- Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Fratture sternali: analisi retrospettiva di 100 casi. World J Surg 2002;26:1243-6.
- Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Nonunion trasversale sternale, riparazione e revisione: un caso e revisione della letteratura. J Trauma 2009;66:1485-8.
- Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Trattamento della non-unione sternale post-traumatica con una piastra di sternosteosintesi bloccata (TiFix). Lesione 2011;42:44-6.
- Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarcoma derivanti in osso irradiato: rapporto di 11 casi. Cancro 1948;1:3-29.
- Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Vent’anni di follow-up di uno studio randomizzato che confronta la chirurgia di conservazione del seno con la mastectomia radicale per il cancro al seno precoce. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
- Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarcoma come seconda neoplasia dopo il trattamento del cancro al seno. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
- Zhou Y, Zhang Y. Ricostruzione a uno o due stadi per l’ulcera cronica post-radiazioni della parete toracica. Uno studio retrospettivo di 10 anni di ulcere croniche indotte da radiazioni. Medicina 2019;98:e14567.
- Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Ricostruzione della parete toracica con una nuova rete in titanio: un’esperienza multicentrica. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.
Cita questo articolo come: Giunta D, Daddi N, Antonacci F, Pinto V, Solli P, Dolci G. Ricostruzione della parete toracica anteriore per patologia oncologica e non oncologica: una casistica. Curr Chall Thorac Surg 2020;2:24.