La piramide ossea
La piramide ossea consiste nei processi ascendenti (frontali) della mascella e le ossa nasali appaiate. Le ossa nasali rappresentano da metà a un terzo della lunghezza del naso. Il loro spessore varia, con una tendenza ad essere più spesse cefalomedialmente e più sottili inferolateralmente. Cefalicamente, le ossa nasali si articolano con il processo nasale dell’osso frontale alla sutura nasofrontale. Le ossa nasali sono anche fuse alla placca perpendicolare dell’etmoide. Il periostio che sovrasta la piramide ossea è uno strato forte, aderente alla linea mediana tra le ossa nasali alla linea di sutura internasale.
L’anatomia della piramide ossea è significativa nell’esecuzione delle osteotomie. Generalmente, le osteotomie laterali sono eseguite in basso sulla faccia mascellare per prevenire una deformità da scalino. Pertanto, la maggior parte dell’osteotomia è fatta lungo il processo ascendente del mascellare, curvando per coinvolgere le ossa nasali nell’estensione superiore dell’osteotomia. Poiché le ossa nasali sono spesse e strette nella regione di articolazione con l’osso frontale, un ulteriore restringimento chirurgico di quest’area non è generalmente indicato.
Se accuratamente conservato, il periostio può servire da imbragatura di supporto per le ossa nasali. Il periostio è elevato bruscamente nella linea mediana fuori della sutura intranasale per permettere la resezione del gibbo dorsale senza la sua violazione. Lateralmente, viene sollevato solo fino a quando l’accesso alla gobba ossea mediana lo richiede. Idealmente, i restanti attacchi alle ossa nasali sono lasciati intatti per stabilizzare e sostenere i frammenti ossei dopo le osteotomie. Il sacco lacrimale e l’apparato di drenaggio si trovano lateralmente nel processo ascendente della mascella. Anche se, teoricamente, un’osteotomia mal indirizzata potrebbe provocare una lesione lacrimale, l’osso spesso e pesante della cresta lacrimale protegge le strutture lacrimali, e la lesione si verifica raramente.
Il perfezionamento dell’area nasofrontale è occasionalmente necessario e può essere difficile perché l’involucro di pelle e tessuto morbido è spesso e può tendere a colmare la concavità e smussare i cambiamenti scheletrici sottostanti. Guyuron ha stimato che circa il 25% delle modifiche scheletriche sono visibili esternamente nei cambiamenti dei tessuti molli. A causa di questa tendenza, la sovracorrezione è necessaria in quest’area. L’aumento nasofrontale è realizzato più facilmente utilizzando cartilagine autogena o materiali alloplastici. La presenza di un angolo nasofrontale profondo è meglio affrontata con un aumento nasofrontale combinato con una resezione conservativa della gobba.
Le volte ossee e cartilaginee del naso sono intimamente correlate. Il margine cefalico delle cartilagini laterali superiori è aderente alla superficie inferiore delle ossa nasali per una distanza di 7-10 mm. Per evitare di destabilizzare la volta nasale media, la conservazione di questo attacco è imperativa. La destabilizzazione della volta nasale media si traduce in una deformità estetica difficile da correggere e, spesso, in una compromissione delle vie aeree. Il periostio deve essere inciso con cura direttamente sopra le ossa nasali per evitare la divisione involontaria dell’attacco delle cartilagini laterali superiori. Inoltre, la raschiatura deve essere eseguita con attenzione per evitare di avulgere questo attacco. Orientare il movimento di raspatura in direzione obliqua può minimizzare il rischio di distacco.
La piramide cartilaginea
La volta media del naso è composta dalle cartilagini laterali superiori e dal setto dorsale. Il bordo cefalico delle cartilagini laterali superiori aderisce saldamente alla superficie inferiore della piramide ossea. Caudalmente, le cartilagini laterali superiori sono relativamente mobili e hanno vari attacchi con le cartilagini laterali inferiori. Sebbene strettamente aderenti o fuse al setto dorsale cefalicamente, più caudalmente il bordo della cartilagine può trovarsi più lateralmente ed essere solo debolmente aderente attraverso connessioni fibromembranose al setto. Lateralmente, le cartilagini laterali superiori hanno attacchi fibrosi all’apertura piriforme, e possono essere presenti piccole cartilagini sesamoidi accessorie.
Le cartilagini laterali superiori formano solitamente un angolo di 10-15° con l’angolo settale anteriore. Quest’area comprende la valvola nasale interna critica, che rappresenta il 50% della resistenza delle vie aeree nasali.
Comunemente, la maggior parte del gibbo nasale dorsale è di natura cartilaginea con un contributo minore della componente ossea. L’allineamento del profilo cartilagineo consiste nell’escissione della porzione del setto dorsale e delle cartilagini laterali superiori che costituiscono la prominenza dorsale. Questa porzione può essere rimossa in continuità con il contributo della componente ossea. Il mucopericondrio, che sottende le cartilagini laterali superiori e mantiene il loro attaccamento al setto dorsale, deve essere accuratamente conservato. La separazione delle cartilagini laterali superiori dal setto è indicata per la correzione di una volta mediana deviata o di un gibbo dorsale molto grande dove l’escissione rischia di violare la mucosa intranasale.
Involucro pelle-tessuto molle
Nel trattare un gibbo osseo-cartilagineo, bisogna considerare l’involucro pelle-tessuto molle sovrastante. A differenza della pelle della punta del naso, la pelle sovrastante i due terzi superiori del naso è relativamente sottile e mobile, e contiene poco grasso sottocutaneo e ghiandole sebacee. La pelle nasale varia in spessore lungo la lunghezza del naso. È più sottile sopra il rinion e diventa progressivamente più spessa nelle regioni del nasion e del sopraspinato. A causa dello spessore variabile della pelle nasale, una leggera gobba scheletrica dovrebbe esistere al rino per mantenere un profilo dorsale dritto. Nell’affrontare una gobba dorsale, una riduzione in linea retta dello scheletro nasale dovrebbe essere evitata perché questo risulta in un profilo inaccettabile. Vedere le immagini qui sotto.
La sovraresezione deve essere accuratamente evitata nella zona del rino dove le ossa nasali sono più delicate. L’osso più spesso più superiormente nella regione dell’angolo nasofrontale deve essere adeguatamente affrontato per produrre un profilo dorsale liscio. La gobba dorsale, se presente, può essere rimossa mediante raschiatura o con un osteotomo Rubin o con uno strumento a motore nel caso di una gobba dorsale più grande. Il gibbo dorsale deve essere accuratamente resecato sottomucoso per evitare la comunicazione con la cavità nasale.
Considerazioni anatomiche
Il restringimento del dorso nasale si ottiene con le osteotomie. Se è richiesta una riduzione minima del dorso nasale e la larghezza del dorso è proporzionale alla base nasale, allora non è necessario alcun restringimento. La riduzione dell’altezza dorsale si traduce in un apparente allargamento del naso, perché la larghezza del naso è vista in relazione alla sua altezza. Ridurre la larghezza del naso può ripristinare la proporzione apparente del naso. Allo stesso modo, l’aumento dorsale si traduce in un apparente restringimento del naso.
Tuttavia, ogni volta che è stata eseguita una significativa riduzione dorsale, sono necessarie osteotomie per evitare deformità del tetto aperto. Le osteotomie laterali medializzano le pareti nasali laterali. La frattura posteriore avviene idealmente tra le zone sottili e spesse delle ossa nasali. Se la frattura avviene attraverso l’osso superiore più spesso, può risultare una deformità a dondolo, che richiede un’ulteriore osteotomia nella posizione appropriata della frattura posteriore. Se è stata eseguita una resezione minima della gobba, possono essere eseguite osteotomie mediali per controllare la frattura posteriore e modificare la posizione delle ossa nasali. Le osteotomie mediali sono dirette superolateralmente ed eseguite prima delle osteotomie laterali.