Semplici passi aiutano a prevenire il delirio in ICU

I pazienti spesso dormono male in ICU anche quando sono sedati e sembrano addormentati, secondo John Devlin, PharmD, professore di farmacia al Bouve College of Health Sciences alla Northeastern University e un farmacista di cure critiche al Tufts Medical Center, entrambi a Boston.

Consiglia un approccio protocollato all’igiene del sonno per tutti i pazienti dell’ICU: Abbassare le luci, abbassare o spegnere gli allarmi sul letto, chiudere le porte e programmare le valutazioni, i test diagnostici e i prelievi di laboratorio per dopo le 6. Offre anche tappi per le orecchie, maschere per gli occhi e cuffie con musica per aiutare i pazienti ad addormentarsi. “Se il team di terapia intensiva, in particolare l’infermiera di bordo, segue rigorosamente questo protocollo, può essere molto efficace”, ha detto il dottor Devlin.

Gli studi di tali protocolli generalmente riportano circa il 50% di miglioramento del delirio in terapia intensiva, anche quando i pazienti non hanno riportato alcun miglioramento o poco nella qualità del sonno, ha detto il dottor Goodson. In uno studio, la riduzione del rumore notturno e della luce ha più che dimezzato il tasso di delirio in una terapia intensiva medico-chirurgica. I ricercatori hanno riportato i risultati nel giugno 2014 Anestesia. In un’altra meta-analisi su più di 800 pazienti dell’ICU, mettere tappi per le orecchie di notte ha ridotto il rischio di delirio del 39%. Questi risultati sono apparsi nel maggio 2016 Critical Care Medicine.

È importante adattare i protocolli di sonno alle esigenze dei pazienti, ha detto il dottor Devlin. “Se vengono applicati tappi per le orecchie o cuffie con musica durante la notte, devono essere rimossi al mattino. I pazienti instabili dell’ICU possono ancora richiedere la valutazione e l’intervento diagnostico durante la notte”, ha detto.

E se i pazienti non riescono ancora a dormire nonostante tutte queste misure e un adeguato controllo del dolore? Allora il Dr. Devlin raccomanda di prendere in considerazione un aiuto per il sonno a basso dosaggio, nonbenzodiazepine. Se i pazienti hanno paura o hanno allucinazioni fastidiose, una bassa dose di aloperidolo o quetiapina potrebbe essere giustificata, ha detto. “Se il paziente ha delirio e agitazione da moderata a grave non legata al dolore, allora la dexmedetomidina dovrebbe essere considerata, dato che dati recenti suggeriscono che il suo uso può migliorare il sonno e aiutare a ridurre il delirio”.

Strategie diurne

Promuovere la vigilanza e l’orientamento durante le ore diurne aiuta anche a prevenire il delirio, secondo una recente ricerca. In una meta-analisi di sei studi, dare ai pazienti musica, orologi, calendari e frequenti messaggi di orientamento (chi, cosa, quando, dove e perché) ha portato a tassi e durate di delirio nettamente inferiori rispetto alle solite cure in terapia intensiva. La terapia della luce mostra anche qualche promessa, anche se le prove di questo intervento sono state progettate in modo imperfetto e hanno dato risultati misti, hanno scritto i revisori nel maggio 2017 Nursing in Critical Care.

Un’altra promettente area di ricerca è la stimolazione cognitiva – “essenzialmente utilizzando giochi per esercitare il cervello”, ha detto il dottor Goodson. Per esempio, ai pazienti dell’ICU possono essere offerti dei quaderni e si può chiedere loro di fare giochi di numeri, abbinare simboli o disegnare. Quando i pazienti hanno praticato queste attività due volte al giorno per cinque giorni insieme alla terapia occupazionale, mobilizzazione precoce, esercizi per l’arto superiore e spazzolatura dei capelli e altre attività della vita quotidiana, hanno avuto solo un’incidenza del 3% di delirio rispetto al 20% in un gruppo assegnato alla cura standard, i ricercatori hanno riportato nel febbraio 2017 Journal of Critical Care.

I membri della famiglia possono anche aiutare a prevenire il delirio, finché la loro presenza non aumenta l’ansia o interferisce con il sonno, ha detto il dottor Devlin. Oltre ai benefici riscontrati dall’estensione dell’orario di visita, un altro studio randomizzato su adulti ventilati e non ventilati in terapia intensiva ha mostrato che i pazienti che ascoltavano messaggi preregistrati e orientativi da membri della famiglia una volta all’ora durante le ore di veglia avevano due terzi in meno di giorni di delirio rispetto ai pazienti che ricevevano cure standard. I messaggi registrati da estranei hanno tagliato il delirio in modo meno marcato (di circa un terzo), hanno scritto i ricercatori nel luglio-agosto 2017 Heart & Lung.

Le esperienze degli esperti supportano questi risultati. “Abbiamo avuto una signora anziana con delirio che avrebbe risposto alle sue figlie in modo completamente diverso rispetto al personale sanitario, e avrebbe avuto giorni buoni, giorni senza delirio, quando le sue figlie erano intorno”, ha detto Babar Khan, MBBS, direttore medico del Critical Care Recovery Center e professore associato alla Indiana University School of Medicine di Indianapolis. “Questo è aneddotico, in quanto stavamo anche impiegando altre strategie di gestione del delirio in concomitanza. Ma la differenza nel comportamento di questo paziente con e senza membri della famiglia era notevole. Per gli anziani, la presenza di membri della famiglia può aiutare a ridurre il delirio”.

Condurre e motivare

Molte ICU hanno aggiunto almeno alcune misure non farmacologiche ai loro protocolli di prevenzione del delirio. Ma il successo dipende dall’aderenza, che tende a variare ampiamente. Senza un forte esempio da parte dei leader medici, il personale ICU può disimpegnarsi e concludere che le misure non farmacologiche non funzionano, dicono gli esperti.

Cambiare l’ambiente e la cultura dell’ICU “è veramente uno sforzo di squadra multidisciplinare, in cui ogni membro del personale ICU gioca un ruolo importante”, ha detto il dottor Goodson. I medici contribuiscono educando gli altri medici, i pazienti e le famiglie sull’importanza e la rilevanza dei nuovi interventi, ha detto. “È improbabile che gli infermieri si sentano motivati a mobilizzare i pazienti e a monitorare il delirio se i medici non chiedono mai queste informazioni o apportano modifiche al piano in base ad esse”.

Il dottor Devlin ha fatto eco ai suoi commenti, notando che se i medici dell’ICU sembrano non sostenere un protocollo di prevenzione del delirio, gli altri membri del team presto metteranno meno impegno nel seguirlo. Invece, gli ospedalieri dovrebbero “agire come campioni per i loro pazienti” chiedendo l’aderenza durante i giri e le riunioni di squadra, ha detto il dottor Khan. Gli hospitalisti possono anche valutare le barriere all’uso e aiutare a risolvere i problemi, il dottor Devlin ha aggiunto.

Coinvolgere l’intero team di terapia intensiva negli sforzi per prevenire e ridurre il delirio aiuta anche a motivare il personale. Per esempio, gli infermieri possono riconoscere i primi segni di allarme del delirio in terapia intensiva, mentre i farmacisti dell’ICU possono identificare le interazioni rischiose dei farmaci durante le consultazioni al letto, ha detto il dottor Cavallazzi. “A volte i pazienti diventano meno agitati e confusi una volta che un tubo di alimentazione viene rimosso”, ha aggiunto. “Ho avuto casi in cui il nostro logopedista e il dietista hanno fatto un’enorme differenza riconoscendo che un paziente era pronto a mangiare per bocca”.

Riconoscere i successi migliora anche le possibilità che si ripetano, ha aggiunto il dottor Goodson. “Celebrare i successi, come la gestione con successo di un paziente leggermente agitato attraverso un trattamento non farmacologico rispetto a quello farmacologico o la deambulazione di un paziente ventilato meccanicamente è un importante motivatore che i medici non dovrebbero perdere l’occasione di usare.”