US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Uno degli infortuni sportivi e lavorativi più temuti è lo strappo del legamento crociato anteriore (ACL), che ha messo fine o fatto deragliare le carriere di numerosi atleti di alto profilo. Un ACL strappato è molto doloroso e può debilitare una persona per diversi mesi e forse per tutta la vita, anche se il recupero per alcuni è possibile. Nel suo libro, il giocatore professionista di football Drew Brees descrive di essersi “rotto” il ginocchio quando era quarterback al liceo nel 1995.1 Tuttavia, dopo l’intervento chirurgico di ricostruzione del ginocchio e la riabilitazione, ha continuato a giocare per la Purdue University e successivamente per i New Orleans Saints, che hanno vinto il Super Bowl XLIV nel 2010. Altri atleti di alto profilo che hanno subito lacerazioni del legamento crociato anteriore sono il quarterback Tom Brady, il golfista Tiger Woods e il calciatore Frankie Hejduk.2
La lacerazione del legamento crociato anteriore è una delle lesioni più comuni legate allo sport e il suo percorso riabilitativo può durare da 6 a 9 mesi.3 Le lacerazioni del legamento crociato anteriore possono verificarsi anche durante il gioco violento, le collisioni tra veicoli a motore, le cadute e le lesioni legate al lavoro. Circa l’80% delle rotture del legamento crociato anteriore legate allo sport sono lesioni senza contatto.2 Più spesso, le rotture del legamento crociato anteriore si verificano quando un atleta fa perno o atterra da un salto. Il ginocchio “cede” da sotto l’atleta quando il legamento crociato anteriore si strappa. Oltre all’ACL, possono essere danneggiati anche altri legamenti e la cartilagine del menisco.
Con una maggiore enfasi sugli atleti che fanno mosse spettacolari e giocate folgoranti, più stress viene posto sui muscoli e sulle articolazioni, possibilmente superando i limiti umani. Nel 2003, ci sono state circa 20 milioni di visite presso gli studi medici a causa di lesioni al ginocchio.3,4 Tali lesioni sono il motivo più comune riportato per visitare un chirurgo ortopedico. Nessun’altra articolazione nel corpo umano è così grande o importante per un movimento fluido, potente ed elegante come il ginocchio. Ad ogni passo di corsa o atterraggio da un salto, il ginocchio dell’atleta assorbe e diffonde forze equivalenti a otto o dieci volte il peso del corpo.5 Si avvolge quando fa perno, permettendo al piede di puntare in una direzione e al tronco in un’altra. Il ginocchio è un’articolazione portante che si raddrizza, si piega, si torce e ruota. Tutti questi movimenti aumentano il rischio di lesioni acute o croniche al ginocchio.5-7
Gli atleti di sesso femminile sono noti per avere un rischio maggiore di lesioni al legamento crociato mentre partecipano a sport competitivi.5 Poiché sempre più donne partecipano a sport, l’incidenza delle lesioni al legamento crociato è in aumento. I tassi di rottura del legamento crociato sono circa otto volte più frequenti nelle donne che negli uomini.7 Purtroppo, non è chiaro perché le donne sono più suscettibili di lesioni del legamento crociato. Alcune teorie includono8-10:
- Differenze anatomiche: Queste coinvolgono la larghezza del bacino, l’angolo Q, la dimensione del legamento crociato anteriore e la dimensione della tacca intercondilare (dove il legamento crociato anteriore attraversa l’articolazione del ginocchio).
- Differenze ormonali: Il legamento crociato anteriore ha recettori ormonali per estrogeni e progesterone, e si ritiene che la fluttuazione delle concentrazioni ormonali possa giocare un ruolo nelle lesioni del legamento crociato anteriore, soprattutto durante le diverse fasi del ciclo mestruale.
- Differenze biomeccaniche: La stabilità del ginocchio dipende dagli stabilizzatori statici (cioè il legamento crociato anteriore e gli altri principali legamenti del ginocchio) e dagli stabilizzatori dinamici (cioè i muscoli e i tendini) che circondano l’articolazione del ginocchio. Alcune persone credono che le donne atterrino in modo diverso quando saltano, forse a causa di certe attività fisiche quando erano giovani. Ora si sa che le donne hanno diversi movimenti biomeccanici dell’articolazione del ginocchio quando fanno perno, saltano e atterrano – attività che spesso portano a una lesione dell’ACL.
Anatomia del ginocchio
Il ginocchio svolge perfettamente molteplici compiti perché appena sotto la pelle si trova un reticolo di legamenti e tendini che tengono insieme più muscoli e ossa. Il ginocchio è composto da tre ossa: l’estremità inferiore dell’osso della coscia (femore); l’estremità della tibia (tibia); e la rotula. La cartilagine articolare è un tipo di tessuto connettivo bianco, duro e flessibile che ricopre le estremità superficiali della tibia e del femore per ridurre l’attrito e permettere alle ossa di muoversi facilmente le une contro le altre. Un’altra struttura importante nel ginocchio – il menisco – è un cuneo morbido, duro e gommoso a forma di mezzaluna simile a un ammortizzatore tra il femore e la tibia. Il menisco aiuta a distribuire il peso del corpo attraverso l’articolazione del ginocchio, lubrifica e protegge la cartilagine articolare dall’usura, stabilizza il ginocchio quando si scivola e si gira, e limita la flessione e l’estensione estrema del ginocchio. Ci sono due tipi di menisco: il menisco laterale, che scivola avanti e indietro, e il menisco mediale, che aiuta l’ACL e il legamento collaterale mediale (MCL) a stabilizzare il ginocchio, assorbendo fino al 50% del carico applicato all’interno del ginocchio.5-7
Appena dietro la rotula ci sono quattro legamenti essenziali che collegano il femore e la tibia: 1) il MCL, che corre lungo l’interno dell’articolazione del ginocchio e fornisce stabilità alla parte mediale (interna) del ginocchio; 2) il legamento collaterale laterale (LCL), che corre lungo l’esterno dell’articolazione del ginocchio e fornisce stabilità alla parte laterale (esterna) del ginocchio; 3) l’ACL, che è al centro del ginocchio e limita la rotazione e i movimenti in avanti della gamba; e 4) il legamento crociato posteriore (PCL), che è al centro del ginocchio e limita i movimenti indietro della gamba.5-7
Gli infortuni all’articolazione del ginocchio
Il dolore al ginocchio è comunemente causato dal tentativo di fare “troppo e troppo presto” quando non si è esercitato per un lungo periodo di tempo – specialmente attività ad alto impatto; per esempio, aerobica, camminata veloce, corsa o salto su superfici dure o terreno irregolare, ed eccessiva corsa su e giù per le scale. Quando i muscoli e i tendini sono sollecitati anche leggermente oltre le loro capacità, possono verificarsi degli strappi microscopici. Questi strappi devono avere la possibilità di guarire prima di essere sottoposti alla stessa o vigorosa attività per evitare lesioni da uso eccessivo.5-7
Ferite da strappi ai legamenti: Queste sono lesioni comuni tra gli individui attivi e gli atleti. Dei quattro principali legamenti che si trovano nel ginocchio, l’ACL e l’MCL sono più spesso danneggiati nello sport e/o nelle lesioni da stress fisico. Le lesioni dei legamenti PCL e LCL si verificano meno spesso. In generale, la torsione del ginocchio o la caduta causano spesso legamenti strappati. Gli individui ad alto rischio sono quelli che partecipano a sport che includono la corsa, il salto, l’arresto improvviso, o bruschi cambiamenti di direzione, come il calcio, il basket, la pallavolo, il tennis e il baseball, così come gli sport di contatto come il calcio, la lotta e l’hockey.5-7
Infortunio del legamento crociato anteriore – “far saltare il ginocchio”: Le lesioni al legamento crociato anteriore sono spesso legate allo sport. Tuttavia un ACL strappato, stirato o rotto può anche essere causato da uno stress fisico ripetitivo, come un’eccessiva rotazione o torsione del ginocchio. Le lesioni al legamento crociato in genere causano gonfiore, rigidità e dolore. Molte volte, un rumore “popping” può essere sentito al momento della lesione. Questa lesione può verificarsi come risultato di un rapido cambio di direzione, rallentando bruscamente quando si corre, e l’atterraggio con forza da un salto in modo da causare strappi nel ACL. Gli atleti maschi e femmine che praticano lo sci o la pallacanestro o che indossano i tacchetti, come i giocatori di calcio, sono molto suscettibili alle lesioni del legamento crociato anteriore.5-7
Quando il legamento è strappato e si sente il caratteristico “pop”, segue un dolore intenso e, entro un’ora, il gonfiore. Il dolore da moderato a grave è molto comune. Inizialmente, il dolore è acuto e poi diventa più una sensazione di dolore o di pulsazione mentre il ginocchio si gonfia. Poiché l’ACL è il principale stabilizzatore del ginocchio, una lesione ad esso causerà il cedimento del ginocchio o l’inarcamento quando una persona cerca di camminare o cambiare direzione. Un test comune di un sospetto strappo dell’ACL è quello di piegare il ginocchio e vedere se il legamento può impedire alla tibia di muoversi in avanti sul femore.5-7
Infortunio del MCL: Le lesioni al MCL sono solitamente causate da un forte colpo diretto all’esterno del ginocchio. Questi tipi di lesioni si verificano spesso negli sport di contatto (ad esempio, calcio, calcio) e nello sci.5-7
Infortunio del PCL: Queste lesioni possono verificarsi quando un atleta riceve un duro colpo alla parte anteriore del ginocchio o fa un semplice passo falso sul campo da gioco.5-7
Panoramica del dolore
Il dolore è definito come un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale.11 Il sistema nervoso periferico e il sistema nervoso centrale (SNC) costituiscono un sistema integrato che fornisce una via di trasmissione del dolore. La trasduzione è il termine usato per descrivere i fenomeni associati all’inizio del segnale del dolore. I recettori del dolore si trovano sulle piastre terminali periferiche dei neuroni afferenti. La sensazione di dolore periferico inizia nei neuroni afferenti (conduce gli impulsi nervosi dalla periferia al cervello) chiamati nocicettori.12 Esistono due tipi di questi neuroni e possono essere stimolati da stimoli meccanici, termici, ormonali, chimici e dalla serotonina. Le fibre Delta trasmettono stimoli a viaggio veloce e mielinizzati e percepiscono il dolore acuto, pungente, tagliente o pizzicante. Le fibre C trasmettono stimoli lenti, non mielinizzati e percepiscono un dolore sordo, bruciante o doloroso. Dei cinque recettori oppiacei, solo tre sono attivati con analgesici narcotici: L’attivazione Mu provoca analgesia sopraspinale, depressione respiratoria e fisica, euforia, sedazione, ridotta motilità gastrica e miosi; l’attivazione kappa provoca analgesia spinale e meno depressione respiratoria, miosi, sedazione e motilità gastrica della mu; e l’attivazione delta provoca analgesia, disforia e allucinazioni.12
Trattamento delle lesioni al ginocchio e gestione del dolore
I regimi di trattamento per le lesioni al ginocchio devono essere individualizzati in base al tipo e alla gravità della lesione e spesso comportano una combinazione di diversi metodi di trattamento, compresa la terapia del freddo e del calore (TABELLE 1 e 2). I tipici regimi di trattamento per le lesioni al ginocchio spesso coinvolgono il metodo RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABELLA 1).13 RICE è un modo efficace per trattare le lesioni acute al ginocchio. Questo metodo è la terapia di prima linea e dovrebbe essere attuato entro le prime 72 ore dall’infortunio o alla comparsa di dolori muscolari, dolori articolari o gonfiore.
Opzioni di trattamento con farmaci orali: La gestione farmacologica del dolore acuto include farmaci non oppioidi e oppioidi.14 I farmaci non oppioidi includono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) disponibili su prescrizione e non
(TABELLA 3). I FANS producono sollievo dal dolore inibendo la cicloossigenasi (COX-1 e COX-2), che catalizza la produzione di prostaglandine proinfiammatorie dall’acido arachidonico. Le prostaglandine mediano l’infiammazione e aumentano le sensazioni di dolore e gonfiore attraverso meccanismi infiammatori.15 I farmaci oppioidi imitano le azioni delle endorfine interagendo principalmente con i recettori mu degli oppioidi, ma anche con i recettori kappa e delta nel cervello, e i recettori oppioidi nelle vie ascendenti possono lavorare per inibire i segnali nocicettivi.12
Valutazione del medico ortopedico e chirurgia di ricostruzione dell’ACL: La chirurgia di ricostruzione del legamento crociato anteriore è il trattamento standard per gli adulti e alcune persone giovani e attive che subiscono uno strappo del legamento crociato anteriore. Ma cosa succede quando questa persona è un bambino? La chirurgia del legamento crociato anteriore deve essere rimandata fino a quando il bambino è più grande, o la ricostruzione del legamento deve essere eseguita prima della maturità scheletrica? La preoccupazione di eseguire la chirurgia del legamento crociato anteriore nei bambini è il rischio di causare un disturbo della crescita. I problemi della placca di crescita come risultato della chirurgia del legamento crociato anteriore potrebbero potenzialmente portare alla chiusura precoce della placca di crescita o a deformità di allineamento.3,4
Terapia di riabilitazione: Per riparare le lesioni dell’ACL in un atleta attivo, sono spesso necessari un intervento chirurgico di ricostruzione dell’ACL e un lungo periodo di riabilitazione da 6 a 9 mesi (per esempio, terapia fisica e/o terapia occupazionale dopo l’intervento).3
Cosa si può fare per prevenire le lesioni dell’ACL?
Il modo migliore per ridurre il rischio di lesioni del legamento crociato anteriore è l’uso di programmi di allenamento neuromuscolare prima di impegnarsi in attività sportive. L’allenamento neuromuscolare è il processo di insegnare al tuo corpo migliori movimenti biomeccanici e un migliore controllo degli stabilizzatori dinamici. I programmi neuromuscolari sono stati progettati per affrontare i deficit nella stabilizzazione dinamica del ginocchio. Sono stati progettati diversi programmi, la maggior parte dei quali coinvolge lo stretching, la pliometria e il rafforzamento. Questi programmi insegnano all’atleta come atterrare da una posizione di salto, fare perno da un lato all’altro e muovere il ginocchio senza mettere tanta forza sul legamento crociato anteriore.
Uno di questi programmi è il programma PEP sviluppato presso la Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation.9,16 Il PEP del titolo del programma sta per prevenire le lesioni; migliorare le prestazioni. I componenti del programma includono:
– Riscaldamento: Il riscaldamento dei muscoli e il raffreddamento riducono notevolmente il rischio di lesioni. I movimenti includono il jogging in linea, la corsa in navetta e la corsa all’indietro.
– Stretching dei muscoli (polpaccio, quadricipite, tendine del ginocchio e interno coscia): Non allungare mai i muscoli freddi.
– Stretching dei flessori dell’anca: Allungare i flessori dell’anca della parte anteriore della coscia.
– Rafforzamento: Aumentare la forza delle gambe facendo affondi a piedi, esercizi russi per i tendini del ginocchio, e sollevamenti di un solo piede.
– Pliometria: Aiutare a costruire potenza, forza e velocità facendo, ad esempio, salti laterali su coni, salti in avanti/indietro su coni, salti con una gamba sola su coni, salti verticali con testate e salti a forbice.
– Agilità: Shuttle run con corsa in avanti/indietro, corsa in diagonale e corsa al limite.
– Esercizi alternativi (riscaldamento e raffreddamento): Bridging con flessione alternata dell’anca, crunch addominali, ginocchia singole e doppie al petto (supina), figure-four piriformis stretches, e seated butterfly stretches.
Dopo una lesione o un intervento chirurgico al ginocchio, la gestione del dolore può includere la prescrizione di farmaci non stupefacenti (TABELLA 3, Livello 1) o stupefacenti (TABELLA 3, Livello 2 o 3). A seconda del chirurgo e del grado di danno/riparazione del ginocchio, oltre al regime RICE, può prescrivere inizialmente farmaci narcotici per controllare il dolore grave a breve termine e poi passare a farmaci non stupefacenti per la gestione del dolore a lungo termine. La terapia del freddo/ghiaccio e del calore sembra essere il pilastro della gestione del dolore articolare e muscolare. I FANS aiutano ad alleviare l’infiammazione e quindi affrontano il problema che causa il gonfiore e il dolore. I narcotici, d’altra parte, alleviano molto bene il dolore ma non diminuiscono il problema che causa il dolore, ma piuttosto coprono i sintomi dolorosi.
I pazienti a cui sono stati prescritti narcotici possono essere preoccupati della dipendenza. Sfortunatamente, alcuni pazienti sono così spaventati dagli antidolorifici narcotici che potrebbero non prendere il farmaco e non essere in grado di eseguire la loro corretta riabilitazione. I farmaci narcotici sono usati al meglio per il controllo a breve termine del dolore acuto (subito dopo un infortunio o un intervento chirurgico). La dipendenza dai narcotici può verificarsi con l’uso a lungo termine e quando i pazienti prendono i farmaci per gli effetti piuttosto che per alleviare il dolore. I pazienti con una storia di abuso di sostanze possono richiedere un attento monitoraggio per problemi di conformità. Possono presentarsi con varie ragioni per ottenere ricariche anticipate e inappropriate su una prescrizione di narcotici precedentemente compilata, o cercare di compilare un’altra nuova prescrizione di narcotici per il dolore da un medico diverso. Speriamo che queste informazioni aiutino i farmacisti ad aiutare efficacemente i pazienti ad evitare la diversione o la dipendenza dai farmaci e a trattare meglio i pazienti non conformi (cioè quelli che ne prendono troppi e troppo spesso) prima che diventino dipendenti.
1. Brees D, Fabry C. Tornare più forte: Scatenare il potere nascosto delle avversità. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. Che cosa dovete sapere su ACL strappi. Guida di About.com. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Accessed April 13, 2011.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore con autotrapianto del tendine rotuleo. Tecniche Orthop. 2005;20:439-451.
4. Lesioni comuni al ginocchio. Accademia americana dei chirurghi ortopedici. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Accessed April 13, 2011.
5. Reynolds G. La guida completa al tuo ginocchio. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, eds. Primer clinico di reumatologia. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. lesioni ACL nelle donne: perché la disparità di genere e come possiamo ridurre? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Accesso 7 aprile 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Lesioni del legamento crociato anteriore senza contatto: fattori di rischio e strategie di prevenzione. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. L’effetto della formazione neuromuscolare sull’incidenza di lesioni al ginocchio in atleti di sesso femminile: uno studio prospettico. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, eds. Parte III: Termini di dolore, elenco attuale con definizioni e note sull’uso. In: Classificazione del dolore cronico. 2a ed. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Accesso 23 giugno 2010.
12. Vanderah TW. Fisiopatologia del dolore. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Auto-cura del dolore autolimitato. In: Albrant DH, ed. I protocolli di trattamento della droga dell’associazione farmaceutica americana. 2a ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. Fondazione americana per il dolore. Pain Resource Guide: Getting the Help You Need. 2007; rivisto 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Accesso 22 febbraio 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Evoluzione dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): inibizione della ciclo-ossigenasi (COX) e oltre. J Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. Uno studio controllato randomizzato per prevenire lesioni al legamento crociato anteriore senza contatto in giocatori di calcio collegiale femminile. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Fatti di droga e confronti. St. Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Organizzazione Mondiale della Sanità. Cancer Pain Relief, With a Guide to Opioid Availability. 2a ed. Ginevra, Svizzera: Organizzazione Mondiale della Sanità; 1996.