RESEARCH UPDATE
Mixed states are much more common than previously recognized, ranging from 20% to 70% of patients presenting with depression, depending on the definition and the setting.1 Really?
The majority of patients with depression might be mixed? Questo sarebbe clinicamente molto importante, se fosse vero: gli stati misti sono associati ad un aumentato rischio di suicidio.2
Gli antidepressivi sono stati associati allo sviluppo di stati misti.3 Quindi segue un corollario ironico: in teoria, quindi, un modo per affrontare la depressione suicida è quello di diminuire l’antidepressivo del paziente. Una serie di casi su 12 pazienti sostiene questa idea.4
Ma questo piano di trattamento è abbastanza controintuitivo per i pazienti: “Qui sono gravemente depresso e il vostro piano è di fermare il mio antidepressivo?” Tale piano non avrà alcun senso a meno che non capiscano cosa sono gli stati misti e che gli antidepressivi possono indurli.
Quindi perdonate la mia pedanteria mentre offro una rapida spiegazione che ha funzionato bene per me, e spero possa aiutarvi. Ricordate, è fondamentale che i pazienti capiscano perché potrebbero fare meglio con meno farmaci che con più.
Prima di tutto, cercate di annullare il comprensibile malinteso che il nome “bipolare” implica. Usando la mano destra, stendi il pollice in verticale e il mignolo nella direzione opposta, verso il pavimento. “Disturbo bipolare – come i poli nord e sud, giusto? In realtà, no: è più simile a un grafico.”
Ora tieni il pollice destro orizzontale e l’indice verticale, mentre spieghi che “c’è un asse maniacale” (indicando con la mano sinistra l’indice) “e un asse depressivo” (indicando il pollice).
“Nel mezzo, ci possono essere molte combinazioni di questi sintomi: è quello che chiamiamo uno stato misto.” (Notate che avendo fatto tutto questo con la mano destra, il grafico che avete visualizzato è orientato correttamente quando siete di fronte al vostro paziente).
La figura mostra diverse definizioni di stati misti. Il punto blu in alto a destra è la definizione del DSM-IV: sintomi maniacali e depressivi completi contemporaneamente. Non sono stati ammessi altri punti sul grafico. (Se questo sembra limitato, considerate che non c’era alcuno “Stato Misto” nel DSM-III.)
DSM-5 ha ampliato gli stati misti per includere i punti rossi (con alcune restrizioni). Ma già nel 1995, subito dopo l’uscita del DSM-IV, un gruppo di specialisti dell’umore dell’Università di Cincinnati ha suggerito che qualsiasi commistione di sintomi maniacali e depressivi è possibile, come mostrato dai punti neri.5 Nella visione di Cincinnati, l’intero dominio del grafico è il territorio degli stati misti (raffigurato cerchiando l’indice sinistro nello spazio tra il pollice e l’indice destro).
La linea di fondo >
La linea di fondo
DSM-5 e la visione di Cincinnati degli stati misti creano uno spettro da molto misto a leggermente misto a non del tutto misto. Anche se questo potrebbe sembrare complicare la gestione degli stati d’animo, la linea di fondo è piuttosto semplice: quando una depressione è mista, l’aggiunta di un antidepressivo non è probabile che aiuti e può anche peggiorare le cose.
Considera invece uno dei tanti mezzi alternativi per trattare la depressione bipolare che hanno altrettante prove di efficacia degli antidepressivi (una barra bassa, almeno nel Bipolare I) ma non inducono ciclismo o stati misti (discussi in precedenza e aggiornati qui nella Tabella ).
A che punto lungo lo spettro della mistura gli antidepressivi iniziano a porre il rischio di peggiorare le cose? In un grande studio di Frye e colleghi,6 la presenza di 2 o più sintomi laterali maniacali era associata alla non risposta al trattamento antidepressivo, e 3 o più con l’aumento della mania.
Rispetto alla visione dello spettro di Cincinnati, la definizione del DSM-5 è notevolmente più complessa. Permette solo ad alcuni sintomi maniacali di contare verso uno stato misto, ed esclude altri. Ma questa restrizione è già intensamente dibattuta.7,8
In attesa che la controversia diminuisca, possiamo concentrarci sulle implicazioni generali del grafico. Prima di prescrivere un antidepressivo, cercate attentamente i sintomi maniacali (in particolare quelli che sono stati associati a scarsi risultati con gli antidepressivi: agitazione, irritabilità, distraibilità e pressione.6) Perché? Primum non nocere, naturalmente.
Disclosures:
Dr Phelps è direttore del programma di disturbi dell’umore presso la Samaritan Mental Health a Corvallis, Ore. È l’editore della sezione disturbi bipolari per Psychiatric Times. Il dottor Phelps ha smesso di accettare onorari da aziende farmaceutiche nel 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Caratteristiche miste in pazienti con un episodio depressivo maggiore: lo studio BRIDGE-II-MIX. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. L’importanza degli stati misti depressivi nel comportamento suicida. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Trattare l’ansia interrompendo gli antidepressivi: una serie di casi. Ipotesi Med. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Differenze e somiglianze nella mania mista e pura. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlazioni di trattamento-emergente mania associato al trattamento antidepressivo nella depressione bipolare. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Depressione mista: un addio alla diagnosi differenziale? J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. Depressione “mista”: svantaggi di DSM-5 (e altri) criteri diagnostici politetici. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.