Stimolazione elettrica transcutanea del nervo

La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) è una tecnica analgesica non invasiva usata per alleviare il dolore nocicettivo, neuropatico e muscoloscheletrico.1 Durante la TENS, le correnti elettriche pulsate sono generate da un generatore di impulsi portatile ed erogate attraverso la superficie intatta della pelle attraverso dei cuscinetti conduttori autoadesivi chiamati elettrodi (Fig. 1). I pazienti possono autosomministrarsi la TENS e titolare il dosaggio come richiesto, dato che non c’è potenziale di tossicità. Nel Regno Unito, i dispositivi TENS “standard” possono essere acquistati senza prescrizione medica per circa 30 sterline. I fattori che predicono il successo con la TENS non sono noti; così, qualsiasi paziente può rispondere alla TENS.

Contesto storico

L’uso dell’elettricità per alleviare il dolore non è nuovo; per esempio, gli antichi egizi e romani usavano i pesci elettrogeni per trattare i disturbi. Lo sviluppo di generatori elettrostatici ha aumentato l’uso dell’elettricità in medicina, anche se la popolarità è scemata alla fine del XIX secolo a causa dei risultati clinici variabili e il progresso dei trattamenti farmacologici. L’interesse è stato risvegliato nel 1965 da Melzack e Wall, che hanno fornito una logica fisiologica per gli effetti elettro-analgesici. Hanno proposto che la trasmissione di informazioni nocive potrebbe essere inibita dall’attività nelle afferenze periferiche di grande diametro o dall’attività nelle vie inibitorie del dolore che scendono dal cervello. La stimolazione elettrica percutanea ad alta frequenza delle afferenze periferiche di grande diametro ha dimostrato di alleviare il dolore neuropatico e la stimolazione delle colonne dorsali di alleviare il dolore cronico. Inizialmente, la TENS è stata usata per prevedere il successo degli impianti di stimolazione della colonna dorsale, finché non si è capito che la TENS poteva essere usata come modalità di successo da sola.

Definizione

Per definizione generale, la TENS è qualsiasi cosa che eroga elettricità attraverso la superficie intatta della pelle per attivare i nervi sottostanti. Un dispositivo TENS standard eroga correnti pulsate bifasiche in modo ripetitivo utilizzando durate di impulso di 50-250 µs e frequenze di impulso di 1-200 impulsi s-1 (Fig. 2). Un certo numero di dispositivi simili alla TENS sono arrivati sul mercato negli ultimi anni con un successo limitato.

Diverse tecniche TENS sono usate per attivare selettivamente popolazioni di fibre nervose per suscitare meccanismi che portano al sollievo dal dolore. Le tecniche principali sono la TENS convenzionale (bassa intensità, alta frequenza), la TENS tipo agopuntura (alta intensità, bassa frequenza) e la TENS intensa (alta intensità, alta frequenza) (Tabella 1). La TENS convenzionale è la più comunemente usata nella pratica clinica e sarà l’obiettivo principale di questa revisione.

Meccanismi d’azione ipotizzati

Le paraestesie TENS non nocive a bassa intensità (TENS convenzionale) alleviano il dolore con un meccanismo segmentale (Fig. 3). La TENS ad alta intensità aumenta la probabilità di attivare le vie inibitorie del dolore discendenti extrasegmentali e di attivare i controlli inibitori nocivi diffusi tramite effetti contro-irritanti. La TENS causerà anche il blocco periferico degli impulsi afferenti che sono sorti da una struttura periferica.1

Meccanismi segmentari

Le prove degli studi sugli animali mostrano che la TENS riduce l’attività cellulare nocicettiva in corso e la sensibilizzazione nel sistema nervoso centrale quando viene applicata ai campi recettivi somatici. L’attività A-δ indotta dalla TENS causa una depressione a lungo termine dell’attività delle cellule nocicettive centrali fino a 2 ore.

Meccanismi extrasegmentali

L’attività indotta dalla TENS nelle afferenze di piccolo diametro (A-δ) porta all’attivazione del grigio periaqueduttale del mesencefalo e del midollo ventromediale rostrale (cioè le vie inibitorie discendenti) e l’inibizione delle vie facilitatrici del dolore discendenti. Sono stati osservati effetti maggiori quando si usano afferenze muscolari piuttosto che cutanee.

Meccanismi periferici

Il TENS genera impulsi nervosi che si scontrano ed estinguono gli impulsi ortodromici indotti da strutture periferiche. Il blocco periferico degli impulsi nocicettivi è più probabile quando la TENS attiva le fibre A-δ (cioè la TENS intensa). L’attività indotta dalla TENS nelle afferenze di grande diametro (cioè la TENS convenzionale) bloccherà l’attività afferente nelle fibre di grande diametro che possono contribuire al dolore.

Neurotrasmettitori

Gli effetti della TENS sono mediati da molti neurotrasmettitori, inclusi oppioidi, serotonina, acetilcolina, norepinefrina e acido gamma-aminobutirrico. È stato dimostrato che la TENS a bassa ma non ad alta frequenza coinvolge i recettori µ-opioidi e 5-HT2 e 5-HT3. La TENS ad alta ma non a bassa frequenza ha dimostrato di coinvolgere i recettori δ-opioidi e di ridurre i livelli di aspartato e glutammato nel midollo spinale.2

Se questi meccanismi si traducano in differenze clinicamente significative nel risultato del dolore negli esseri umani è una questione da discutere. Studi che utilizzano volontari senza dolore hanno dimostrato che l’ipoalgesia della TENS è maggiore rispetto alla finta TENS, ma la relazione tra la frequenza degli impulsi e il risultato è equivoca.3

Applicazione clinica

Tutti i nuovi pazienti con TENS dovrebbero avere una prova supervisionata della TENS. Questo assicura che la TENS non aggravi il dolore e fornisce l’opportunità di risolvere i problemi derivanti dalla scarsa risposta. In prima istanza, la TENS convenzionale viene somministrata perché è comunemente usata dai pazienti TENS a lungo termine. Una revisione precoce dei progressi può servire a garantire la corretta applicazione, fornire ulteriori istruzioni, e per richiamare i dispositivi TENS, che non sono più necessari.

Gli elettrodi dovrebbero essere posizionati sulla pelle sensibile sui dermatomi rilevanti. Di solito, TENS paraestesiae è diretto nella zona dolorosa (Fig. 4), anche se questo non è appropriato se allodinia tattile è presente perché TENS può aggravare il dolore. Posizioni alternative sono i nervi principali prossimali al sito del dolore, paravertebralmente a segmenti appropriati, o a siti “specchio” controlaterali. Durante la TENS convenzionale, è necessaria una forte paraestesia elettrica non dolorosa, quindi l’utente è tenuto a titolare l’ampiezza della TENS al livello desiderato.

I pazienti non dovrebbero usare la TENS in acqua o quando si utilizzano macchinari pericolosi come la guida. I bambini di 4 anni possono tollerare la TENS, a condizione che siano in grado di comprendere le istruzioni.

Contraindicazioni e precauzioni

Eventi avversi seri dalla TENS sono rari. Rapporti occasionali di lievi ustioni elettriche con dispositivi simili alla TENS sono dovuti a una tecnica inappropriata. Alcuni pazienti sperimentano lievi risposte autonomiche e irritazioni cutanee minori sotto gli elettrodi. La TENS può interferire con le apparecchiature di monitoraggio e non dovrebbe essere posizionata vicino ai sistemi di somministrazione transdermica dei farmaci.

Le linee guida prodotte dalla UK Chartered Society of Physiotherapy elencano i pacemaker cardiaci e i disturbi emorragici come controindicazioni.4 I produttori di TENS elencano i pacemaker cardiaci, la gravidanza e l’epilessia come controindicazioni perché può essere difficile escludere la TENS come potenziale causa di un problema da un punto di vista legale. Molti centri considerano queste come controindicazioni. Tuttavia, alcuni specialisti credono che sia possibile usare la TENS in questi gruppi di pazienti, a condizione che non sia applicata localmente e che la situazione sia discussa con il medico specialista e il paziente. I progressi del paziente dovrebbero essere attentamente monitorati.

Pacemaker e problemi cardiovascolari

È stato dimostrato che la TENS interferisce con la funzione del pacemaker. Per esempio, il monitoraggio Holter ha dimostrato l’interferenza con un pacemaker cardiaco; in entrambi i casi, la sensibilità del pacemaker è stata riprogrammata per risolvere il problema. I produttori considerano la TENS come una controindicazione in questa situazione e molti centri l’hanno adottata. Alcuni specialisti utilizzeranno la TENS in presenza di un pacemaker, a condizione che sia applicata lontano dalla zona del torace, ma si raccomanda che ciò sia fatto in stretta consultazione con un cardiologo e non da non specialisti. La TENS è spesso usata sul petto per l’angina con molto successo; di nuovo, la situazione dovrebbe essere discussa con un cardiologo.

Gli elettrodi non dovrebbero mai essere applicati sulle aree anteriori e posteriori del petto perché questo può compromettere la ventilazione polmonare a causa dell’eccessiva stimolazione dei muscoli intercostali. Gli elettrodi non devono essere posizionati su aree in cui c’è stata un’emorragia recente perché le correnti possono causare ulteriori emorragie. La TENS non dovrebbe essere applicata direttamente sul tessuto ischemico, sulla trombosi o su entrambi a causa del potenziale di embolia.

Gravidanza

La TENS non dovrebbe essere somministrata sull’addome o sulla pelvi durante la gravidanza perché gli effetti della TENS sullo sviluppo fetale sono ancora sconosciuti e le correnti potrebbero inavvertitamente causare contrazioni uterine e indurre un travaglio prematuro. I potenziali rischi lontano da questi siti sembrano minimi, ma molti considerano ancora questo come una controindicazione.

Epilessia

I medici dovrebbero essere prudenti quando danno la TENS a pazienti con epilessia e non dovrebbero applicare gli elettrodi al collo o alla testa. Sono state riportate convulsioni indotte dalla TENS in un paziente dopo l’ictus, quindi la TENS dovrebbe essere usata con cautela in questi pazienti.

Siti inadeguati degli elettrodi

La TENS non dovrebbe essere applicata sopra la parte anteriore del collo perché questo può produrre una risposta ipotensiva, spasmo laringeo, o entrambi. La TENS non dovrebbe essere applicata sugli occhi perché potrebbe causare un aumento della pressione intraoculare.

Malignità

Si consiglia di non applicare la TENS direttamente su aree di malignità attiva, tranne che nelle cure palliative e sotto la supervisione di uno specialista. Una recente serie di casi ha evidenziato il potenziale beneficio della TENS per il dolore osseo da cancro.5

Condizioni dermatologiche o pelle fragile

Gli elettrodi TENS non dovrebbero essere applicati su aree di pelle rotta o danneggiata, come ferite aperte, anche se possono essere applicati sul tessuto sano che circonda una ferita.

Disestesia

La TENS non dovrebbe essere applicata su pelle con sensazione diminuita perché il danno ai nervi probabilmente diminuisce l’efficacia della TENS e il paziente potrebbe non essere consapevole che le correnti ad alta intensità stanno causando irritazione della pelle. E’ necessaria cautela quando si usa la TENS in presenza di allodinia meccanica perché la TENS può esacerbare il dolore.

Prove di efficacia clinica

Il Compendio delle Ricette di Audit pubblicato dal Royal College of Anaesthetists identifica la soddisfazione del paziente come un obiettivo chiave della performance. Molti pazienti riportano soddisfazione con il trattamento TENS. L’esperienza clinica suggerisce che la TENS è utile come trattamento autonomo per il dolore da lieve a moderato e in combinazione con la farmacoterapia per il dolore da moderato a grave. La ricerca clinica è meno convincente. Le revisioni sistematiche della TENS sono spesso inconcludenti. I risultati negativi negli studi randomizzati controllati (RCT) sono stati attribuiti a dimensioni inadeguate del campione, tecnica TENS inappropriata, sottodosaggio della TENS, misurazione dei risultati dopo che la TENS era stata spenta, e uso del dolore come risultato quando i partecipanti nei gruppi TENS finta e attiva avevano accesso a ulteriori analgesici.

Dolore postoperatorio

Le relazioni che la TENS riduceva il dolore postoperatorio e il consumo di analgesici non erano confermate da una prima revisione sistematica.6 Una successiva meta-analisi di 21 RCT ha trovato una riduzione del consumo di analgesici a favore della TENS solo quando gli studi soddisfacevano i criteri per un’adeguata tecnica TENS (cioè una stimolazione elettrica forte e non nociva nel sito del dolore).7 Una revisione Cochrane di 24 RCT ha concluso che la stimolazione dell’agopunto P6 sul polso usando l’agopuntura, la TENS e tecniche di stimolazione correlate era migliore del placebo nel ridurre la nausea e il vomito entro 6 ore dall’intervento chirurgico.

Dolore da travaglio

La TENS viene applicata ad aree del midollo spinale che corrispondono all’ingresso di afferenze nocicettive associate alla prima e alla seconda fase del travaglio. Nonostante i rapporti favorevoli delle partorienti e delle ostetriche, le revisioni sistematiche sulla TENS e il dolore del travaglio concludono che le prove per l’analgesia TENS durante il travaglio sono deboli. Due RCT di buona qualità hanno trovato che le donne preferiscono la TENS attiva rispetto alla TENS finta in condizioni di doppio cieco.

Altre condizioni di dolore acuto

Una revisione Cochrane ha trovato che la TENS ha ridotto i sintomi della dismenorrea primaria quando somministrata con correnti ad alta frequenza. Gli RCT supportano la potenziale efficacia per l’angina, il dolore orofacciale acuto, le procedure dentali dolorose, le costole fratturate e il dolore lombare acuto. Non ci sono sufficienti prove di buona qualità per trarre conclusioni definitive al momento.

Dolore cronico

L’esperienza clinica suggerisce che la TENS può alleviare qualsiasi tipo di dolore cronico, ma le revisioni sistematiche sono inconcludenti per il dolore cronico, la lombalgia, il dolore legato al cancro, l’artrite reumatoide della mano, il dolore alla spalla post-stroke, il colpo di frusta e i disturbi meccanici del collo, e il mal di testa cronico ricorrente. Le meta-analisi per il dolore osteoartritico al ginocchio8 e per il dolore muscoloscheletrico cronico9 sono state più positive, suggerendo che la TENS è superiore alla sham TENS per il dolore e la rigidità. Studi clinici controllati non randomizzati hanno trovato beneficio per molti tipi di dolore cronico. I pazienti potrebbero aver bisogno di somministrare la TENS durante tutto il giorno per ottenere i migliori effetti.

Sviluppi recenti

Gli sviluppi tecnologici hanno portato ad una proliferazione di dispositivi simili alla TENS sul mercato, tra cui la terapia a corrente interferenziale, la terapia elettrica a microcorrente, l’elettroanalgesia spinale transcutanea, la terapia ad onde H, Pain®Gone, la stimolazione elettrica transcranica, e la stimolazione elettrica transcutanea degli agopunti (ReliefBand). La maggior parte ha avuto un successo limitato.10 Recentemente, sono stati sviluppati dei dispositivi portatili simili alla TENS senza elettrodi autoadesivi per scansionare la pelle alla ricerca di regioni a bassa impedenza cutanea per indirizzare il trattamento TENS in modo più efficace.

Conclusione

La TENS è usata ampiamente nell’assistenza sanitaria perché è poco costosa, sicura, e può essere somministrata dai pazienti stessi. Il successo dipende dall’applicazione appropriata. Le revisioni sistematiche sono state compromesse da RCT di scarsa qualità. Sono necessari studi di migliore qualità per determinare le differenze nell’efficacia dei diversi tipi di TENS e per confrontare il rapporto costo-efficacia con altri interventi analgesici.