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Parole chiave

Cancro dell’esofago, Reflusso gastroesofageo, Screening, Esofagite da reflusso, Reflusso laringofaringeo, GERD

Introduzione

La malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica (GERD) è nota per aumentare il rischio dei pazienti di sviluppare l’esofago di Barrett (BE). BE è ampiamente riconosciuto come una condizione precancerosa in cui l’epitelio squamoso protettivo della mucosa esofagea distale è sostituito da epitelio intestinale colonnare. Gli individui con BE sono a rischio molto più alto (stimato tra 30-120 X>) di sviluppare un adenocarcinoma esofageo (EAC) rispetto alla popolazione generale. Mentre lo sviluppo di BE è stato precedentemente sottolineato come una preoccupazione per quelli con reflusso laringofaringeo di lunga data (LPR), non è descritto come una preoccupazione specifica per coloro che hanno prevalentemente reflusso nasofaringeo (NPR) con cavità nasale e manifestazioni otologiche di reflusso extra-esofageo (EER).

Interessante, BE è rilevato in 1-2% di tutti i pazienti sottoposti a esofagogastroduodenoscopia (EGD). La sua incidenza è molto più alta in quelli con GERD sintomatica (5-15%) e può essere trovata più frequentemente in quelli con sintomi LPR (18%). Mentre la durata dei sintomi GERD è correlata con una maggiore probabilità di BE, non c’è correlazione tra la gravità dei sintomi GERD e la propensione a sviluppare BE. Ulteriori fattori di rischio per lo sviluppo di BE sono ritenuti includere la genetica, l’adiposità centrale, il fumo di sigaretta, l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) e la sindrome metabolica.

Nel 2018, sono emerse due preoccupazioni relative ai pazienti EER visti al Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI) che hanno spinto l’avvio di questo progetto di valutazione e miglioramento della qualità (QAI). In primo luogo, due pazienti con reflusso silente hanno negato di essere a conoscenza della loro diagnosi di BE provata da biopsia. Inoltre, questi due pazienti avevano una scarsa compliance rispetto alle misure dietetiche raccomandate, ai cambiamenti dello stile di vita e ai farmaci. Inoltre, non hanno apprezzato l’importanza della successiva EGD per il monitoraggio della BE. In secondo luogo, un numero sostanziale di pazienti con reflusso silente a cui è stato consigliato di rivolgersi a un gastroenterologo non ha seguito questa raccomandazione.

Lo scopo di questa comunicazione è di condividere i risultati del nostro programma di valutazione e miglioramento della qualità (QAI) per quanto riguarda un’esperienza di rinologia terziaria con reflusso silente e BE. In particolare, questa comunicazione ha lo scopo di esplorare l’incidenza di BE nei pazienti con NPR e di identificare la percentuale di pazienti che hanno trascurato l’importanza del loro rinvio GI.

Metodi

Come parte di un programma QAI in corso, tutti i nuovi pazienti SNI che sono stati inviati a gastroenterologia (GI) nel 2017 sono stati identificati utilizzando una cartella clinica elettronica (EMR). I criteri di rinvio SNI 2017 a GI sono elencati nella tabella 1. I dati demografici, i sintomi auto-riferiti, la storia medica passata rilevante e l’IMC relativi al sospetto clinico di reflusso extra-esofageo sono stati compilati da un questionario di assunzione standardizzato. Le informazioni raccolte includevano la gravità auto-riferita di: Congestione nasale, drenaggio nasale scolorito, drenaggio post-nasale (PND), durata del PND, sintomi di allergia inalatoria (rino-congiuntivite), pienezza dell’orecchio, schiocco dell’orecchio, raucedine, alito cattivo, bava, soffocamento da cibo, peggioramento dell’asma, tosse, indigestione, bruciore di stomaco, difficoltà di deglutizione e dolore alla deglutizione. L’anamnesi medica passata significativa per OSA e uso di tabacco è stata anche registrata. Per coloro che sono stati sottoposti a una EGD, sono stati esaminati i risultati della procedura e i rapporti patologici. I rapporti istopatologici hanno confermato la presenza o l’assenza di BE.

Ai fini del confronto, i sintomi EER auto-riferiti come estratti dal questionario standardizzato di assunzione di rinologia sono stati raggruppati in base a tre sedi anatomiche: 1) cavità nasale/nasofaringe per NPR; 2) laringe/ipo-orofaringe per LPR; 3) esofago per GERD. I sintomi della NPR sono: Congestione nasale, drenaggio nasale scolorito, drenaggio post-nasale (PND), pienezza dell’orecchio e schiocco dell’orecchio. LPR consiste nei seguenti sintomi: Raucedine, alito cattivo, bava, soffocamento da cibo, peggioramento dell’asma e tosse. I sintomi GERD consistevano in indigestione, bruciore di stomaco, difficoltà di deglutizione e dolore alla deglutizione.

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando Jamovi versione 0.9 (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org). Per confrontare i dati continui tra due gruppi, è stato utilizzato il test Mann-Whitney U. Per confrontare i dati categorici tra due gruppi, è stato applicato il test esatto di Fisher.

Popolazione & sintomi

Un rapporto di registro computerizzato dal nostro software EMR ha identificato 807 nuovi pazienti visti alla SNI nell’anno 2017. Di questi, 86 (10,7%) sono stati inviati a GI nello stesso anno per una o più delle indicazioni elencate nella tabella 1. Di questi 86 pazienti, 48 (55,8%) erano donne e l’età media era di 55 anni (15-83). Sessantuno pazienti (70,9%) sono stati indirizzati a GI al momento della loro visita iniziale. Quarantatre pazienti (50%) sono stati visti da un gastroenterologo. Degli 86 pazienti indirizzati a GI, 79 avevano questionari completati dalla loro visita iniziale disponibili per la revisione. I sintomi presenti classificati per i pazienti riferiti, i pazienti sottoposti a EGD e i pazienti con biopsia-provato BE sono mostrati nella Tabella 2.

Almeno un sintomo NPR era presente in tutti i 79 pazienti inviati con questionari completati. Il gocciolamento postnasale era il sintomo più comune, riportato in 73/79 (92,4%) di tutti i pazienti inviati in gastroenterologia e nel 100% dei pazienti sottoposti a EGD. Il gocciolamento postnasale e/o la pienezza/clicking dell’orecchio si sono presentati in 75/79 (94,9%) di tutti i pazienti. Almeno un sintomo della LPR era presente in 69 pazienti (87,3%) ma solo 44 pazienti (55,7%) presentavano uno o più sintomi specifici della GERD. Non c’era alcuna differenza statistica nei sintomi NPR, LPR o GERD in tre categorie di pazienti: 1) Quelli riferiti a GI; 2) Quelli sottoposti a EGD o 3) Quelli con BE.

Nei pazienti con BE, tutti avevano sintomi NPR, 4 (66,7%) avevano sintomi LPR presenti e 4 (66,7%) avevano sintomi GERD presenti. Tuttavia, solo un paziente con BE aveva sintomi GERD significativi e il resto erano lievi senza un impatto significativo sulla qualità della vita. In quelli senza BE, 7 (36.8%) avevano sintomi GERD presenti e 17 (89.5%) avevano sintomi LPR presenti. Confrontando i pazienti con e senza BE, con e senza esofagite da reflusso e con e senza gastrite, non c’era una differenza significativa tra i gruppi di sintomi. Per quanto riguarda i sintomi presentati, non c’era alcuna differenza significativa tra questi 79 pazienti e i 25 pazienti che avevano un’EGD o i 6 pazienti con BE. Mentre non è stato possibile determinare retrospettivamente l’indicazione all’uso di un inibitore di pompa protonica (PPI) alla visita rinologica iniziale, il 50% dei pazienti con BE e il 26,3% dei pazienti senza BE erano già in trattamento con un PPI.

EGD & Risultati patologici

L’EGD è stata eseguita in 25/86 (29,1%). La BE è stata confermata in 6/25 (24%) pazienti, (Figura 1 e Figura 2) uno dei quali aveva una displasia di basso grado. Nessuno aveva una displasia di alto grado o una malignità. Solo 2/6 con BE e 11/19 pazienti senza BE avevano prove endoscopiche di esofagite confermate dalla patologia. In altre parole, BE non era sempre associato con l’evidenza istopatologica di esofagite. Un paziente con diagnosi di BE non era sufficientemente consapevole di questa diagnosi fino a quando il suo referto patologico non è stato richiesto dal rinologo di riferimento. La gastrite è stata confermata dall’istopatologia in 21/25 (84%) pazienti con EGD. Otto avevano una gastrite attiva e 13 una gastrite inattiva. La gastrite è stata trovata in tutti i pazienti BE e nel 78,9% dei pazienti senza BE.

Nessuno dei sintomi riferiti dal paziente era significativamente diverso tra i pazienti sottoposti a EGD con e senza BE dimostrato dalla biopsia.

Discussione

Anche se rara, la EAC ha una prognosi sfavorevole con un tasso di sopravvivenza stimato a 5 anni del 17%. Come l’aumento di BE negli ultimi decenni, gli ultimi 30-40 anni hanno visto un drammatico aumento (300-500%) di EAC. Ancora una volta, il rischio di sviluppo di EAC aumenta quando la BE è presente nell’ordine di 30-125 volte rispetto a quello della popolazione generale. Nel complesso, la progressione di BE in EAC è stimata a 0,1-0,3% all’anno.

Le linee guida cliniche per la diagnosi e la gestione di BE raccomandano lo screening dei pazienti con più fattori di rischio. I fattori di rischio pubblicati per EAC e BE includono età superiore a 50 anni, sesso maschile, razza bianca, obesità troncale, storia di fumo, storia familiare di BE o EAC, e sintomi cronici di GERD. Nella nostra piccola popolazione QAI, l’obesità, l’età e il sesso non sono stati rilevati come fattori di rischio per BE. La storia di uso di tabacco, OSA, e bruciore di stomaco infrequente o lieve ha dimostrato una tendenza ad essere fattori di rischio.

Se BE viene rilevato, poi il monitoraggio aggiuntivo viene attuato periodicamente al fine di diagnosticare la displasia o malignità precoce. La sorveglianza endoscopica di BE è stata associata a migliori risultati per quanto riguarda la mortalità di EAC. Vale la pena notare che il 50% dei pazienti con BE o EAC non riferiscono sintomi di reflusso cronico. Lo screening EGD della popolazione generale tuttavia non è raccomandato. È stato precedentemente consigliato che i sintomi LPR dovrebbero essere inclusi come un’indicazione per BE e lo screening del cancro.

EER, o reflusso silenzioso, è una diagnosi clinica tipicamente basata sulla presentazione di sintomi ORL, sui risultati dell’esame fisico (tra cui naso-faringo-laringoscopia), e sui test ordinati per escludere altre spiegazioni per la malattia ORL (ad esempio CT sinus, test allergici). Confermare la diagnosi di reflusso silente è spesso difficile da affermare quando il paziente non manifesta mai o raramente sintomi gastrointestinali. Sfortunatamente, nessun singolo test può escludere l’esistenza del reflusso silente. A questo proposito, si propone che “la mancanza di risposta a una terapia soppressiva dell’acido aggressiva combinata con un test del pH normale fuori terapia o un test impedenziometrico del pH in terapia riduce significativamente la probabilità che il reflusso sia un’eziologia che contribuisce a presentare sintomi extra-esofagei”. Anche questi passaggi non possono eliminare completamente l’EER come spiegazione di sintomi nasofaringei inspiegabili come il gocciolamento post-nasale. Questa esperienza QAI supporta i concetti che la NPR sintomatica, non solo LPR e GERD, sono associati al BE.

Siccome i sintomi del reflusso silente tendono ad essere fastidiosi e non pericolosi per la vita, molti pazienti diventano facilmente frustrati e abbandonano le cure quando non vedono una rapida risposta al trattamento. La diagnosi di reflusso silente spesso sfida la fiducia del paziente nelle capacità diagnostiche e nel piano di trattamento del medico. I pazienti sono quindi riluttanti a sottoporsi a test invasivi per confermare una diagnosi di malattia associata al reflusso. Questo può aiutare a spiegare la constatazione del QAI che il 50% non ha seguito una valutazione gastroenterologica.

Il drenaggio postnasale è qui definito come la sensazione di fastidioso drenaggio proveniente dalle vie aeree nasali e che drena in gola. Il PND è tipicamente attribuito alla malattia infiammatoria sinonasale, ma i dati suggeriscono che il PND può presentarsi come una forma di rinite non allergica. In uno studio controllato con placebo, la terapia con pompa protonica due volte al giorno ha dimostrato di migliorare la PND tra i pazienti senza evidenza di rinosinusite e allergie.

Questa esperienza QAI evidenzia una potenziale associazione tra NPR refrattaria e BE con o senza bruciore di stomaco. I sintomi post-nasali e otologici erano i sintomi più comuni tra quelli riferiti per l’EGD. Questo progetto QAI suggerisce anche che la storia del fumo e l’apnea ostruttiva del sonno sono rischi per lo sviluppo di esofagite e/o BE come precedentemente descritto altrove. Sulla base dell’incidenza del 25% di BE in questa piccola popolazione autoselezionata, crediamo che i pazienti con sospetta NPR dovrebbero essere inclusi nella raccomandazione per l’EGD. Questo progetto QAI suggerisce che sono necessarie ulteriori indagini prima di poter trarre conclusioni definitive.

Gli svantaggi di questo rapporto QAI includono la sua natura retrospettiva e la piccola dimensione del campione e l’indicazione incoerente per l’uso di PPIs sia in quei pazienti con e senza BE su EGD. L’uso di PPI potrebbe essere stato prescritto dall’internista o dall’otorinolaringoiatra di riferimento dei pazienti per i sintomi della EER o, in alternativa, i pazienti potrebbero essersi curati da soli per la GERD sintomatica. Tuttavia non c’è stata alcuna differenza nell’uso di PPI tra quelli con BE e quelli senza BE.

Sommario

L’esofago di Barrett è stato identificato nel 24% dei nuovi pazienti di rinologia terziaria autoselezionati e consecutivi sottoposti a EGD. Questo numero è sostanzialmente più alto di quanto previsto sulla base dei dati pubblicati su GERD e LPR. Questa esperienza QAI rafforza le indicazioni di riferire i pazienti alla gastroenterologia per l’EGD per escludere la BE. I fattori aggravanti di lieve bruciore di stomaco intermittente, storia di fumo di tabacco, e OSA si sono avvicinati ma non hanno raggiunto la significatività statistica come fattore di rischio per BE. In quei pazienti con esofagite, c’era un numero significativamente più alto di pazienti con OSA.

Quasi la metà dei nuovi pazienti rinologici indirizzati al GI non ha seguito il rinvio. Spiegare l’importanza della BE come fattore di rischio per l’EAC può aiutare a motivare i pazienti a seguire una raccomandazione di rinvio al GI. Nel caso in cui il riscontro di BE esista, è probabile che una migliore comprensione da parte del paziente aiuti a rispettare le raccomandazioni di trattamento e monitoraggio.Programmi QAI come questo sono una pietra miliare per migliorare la cura del paziente.

Riconoscimenti

Vorremmo ringraziare sia Arthur Berman, DO per aver fornito immagini endoscopiche che Kern Davis, MD per aver fornito immagini patologiche.

Finanziamento

Questo progetto non ha ricevuto sovvenzioni specifiche da nessun ente finanziatore del settore pubblico, commerciale o no profit.

Dichiarazione di interessi contrastanti

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiologia dell’esofago di Barrett e dell’adenocarcinoma esofageo. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) I sintomi di reflusso laringofaringeo predicono meglio la presenza di adenocarcinoma esofageo rispetto ai tipici sintomi di reflusso gastroesofageo. Ann Surg 239: 849-856.
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruenza tra le diagnosi istologiche ed endoscopiche dell’esofago di Barrett utilizzando l’esofagoscopia transnasale. Laryngoscope 116: 303-306.
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