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Parole chiave

articolo temporomandibolare, disco dell’articolazione temporomandibolare, disturbi temporomandibolari, patologia dell’articolazione temporomandibolare

Abbreviazioni

TMD: Disturbi temporomandibolari; TMJ: Articolazione temporomandibolare; DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement

Introduzione

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono una serie di condizioni eterogenee che colpiscono le strutture dentali e orofacciali, differenziate dall’entità del danno muscolare e/o articolare che possono causare. I sintomi e i segni possono includere suoni dolorosi delle articolazioni, intervalli di movimento limitati o deviati e dolori craniali e/o muscolari. I TMD possono colpire circa il 20-40% della popolazione generale, con la maggior parte dei pazienti che rientrano tra i 18-45 anni e i sintomi si verificano in modo sproporzionato tra i generi, con un’incidenza molto più alta nelle donne.

Tra le condizioni di interesse clinico ci sono i disturbi intra-articolari dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), che sono abbastanza frequenti, in particolare lo spostamento del disco con riduzione (DDWR), che è riportato tra i 12 TMD più comuni ed è caratterizzato dal progressivo spostamento del disco articolare contro il condilo mandibolare e l’eminenza articolare, accompagnato da suoni click nell’ATM, crepitazione e, in alcuni casi, dolore e limitazione del movimento della mascella . Almeno il 47,4% della popolazione colombiana ha sofferto di TMD, quindi è necessario studiare il suo sviluppo in modo più approfondito per intervenire in modo appropriato e a beneficio dei pazienti.

C’è una crescente necessità di ridurre al minimo il divario tra ricerca e pratica clinica, ottimizzando così le informazioni disponibili sia per i professionisti che per i pazienti. Pertanto, lo scopo di questa revisione è necessario considerare le migliori prove scientifiche disponibili e trasformarle in raccomandazioni sulla gestione dello spostamento del disco dell’articolazione temporomandibolare con riduzione.

Strategie preventive per il DDWR

La maggior parte della letteratura fino ad oggi ha messo in relazione il sesso, i risultati anatomici o clinici e le caratteristiche di imaging con i risultati dello spostamento del disco (DD) nei pazienti giovani. Anche se la prevalenza del DTM è più alta negli adulti più anziani, la sua presenza tra i pazienti giovani non dovrebbe essere trascurata. Lo studio retrospettivo di coorte di De Melo, et al. suggerisce che il DDWR si verifica frequentemente negli adolescenti pre-ortodontici e, indipendentemente dal gruppo di età, le donne sono altamente predisposte. I giovani pazienti sono suscettibili a tutti gli stadi della DD e riportano una mancanza statisticamente significativa di associazione tra anomalie ossee, dolore e DD, ad eccezione dello stadio più grave della DD, che era fortemente correlato con entrambe le variabili.

D’altra parte, Bruguiere, et al. hanno stabilito la mancanza di differenze statisticamente significative nella distribuzione della DDWR secondo il sesso nei pazienti sotto i 21 anni di età. C’è un’associazione significativa tra la presenza di qualsiasi abitudine orale disfunzionale con il DDWR, il che significa che i pazienti con almeno un’abitudine disfunzionale prima del trattamento ortodontico avevano una probabilità 4,6 volte maggiore di sviluppare un DDWR un anno dopo l’intervento. Pertanto, il trattamento di tali abitudini prima della chirurgia ortognatica dovrebbe aiutare a prevenire gli esiti negativi per la salute da TMJ. Il bruxismo, di tutte le abitudini parafunzionali studiate, è stato l’unico a mostrare un’associazione con il TMD prima e dopo la chirurgia ortognatica. Si può notare come alcuni studi suggeriscano che il trattamento ortodontico possa avere un ruolo causale nello sviluppo della DD, mentre altri affermano che il trattamento ortodontico non può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di segni e sintomi di TMD, sebbene questo non sia specifico per la DD. Ahn, et al. riportano come caratteristiche scheletriche dei pazienti con DD, una rotazione all’indietro della mandibola, un’altezza ridotta del ramus, una diminuzione della lunghezza e un’asimmetria mandibolare. Nello studio effettuato, non ci sono state differenze statisticamente significative nei cambiamenti scheletrici tra i pazienti del gruppo di controllo e quelli con DDWR trattati con ortodonzia, tuttavia, hanno mostrato un maggiore movimento all’indietro e la rotazione della mandibola durante il trattamento ortodontico.

Quindi, prevenire lo sviluppo del TMD è stata una questione discutibile e controversa, che comprende principalmente l’eziologia a causa della mancanza di prove scientificamente validate delle cause. Anche se l’occlusione è stata riconosciuta come un importante cofattore eziologico o perpetuante, il grado in cui gioca un ruolo non è stato definitivamente delineato. Secondo Chiappe, et al. le caratteristiche occlusali riportano un basso valore predittivo per rilevare il DDWR. In una precedente revisione effettuata, essi rivelano poche e deboli associazioni tra i fattori di malocclusione funzionale e il TMD, mentre i risultati finali riportano solo una scarsa associazione tra tre caratteristiche occlusali (posizione di contatto retrusa/intercuspidazione massima con scorrimento inferiore a 2 mm, interferenze mediotrusive, assenza di guida canina nei movimenti laterali) e un DDWR .

Fattori di rischio per DDWR

Jung, et al. mostrano nei loro risultati che la gravità della DD da una posizione normale ad una DD bilaterale aumentava con il cambiamento della classificazione scheletrica sagittale dalla classe III alla classe II e la classificazione scheletrica verticale cambiava da deformità ipodivergenti a iperdivergenti, indipendentemente dal sesso. Inoltre, l’88,1% dei pazienti con classe scheletrica II aveva DD su almeno un lato dell’ATM, indicando che la gravità dello spostamento è associata alle deformità scheletriche sagittali e verticali. I pazienti adulti possono avere segni e sintomi dell’ATM inaspettatamente, perché la capacità di adattamento e di guarigione diminuisce gradualmente con l’invecchiamento. D’altra parte, Millon-Cruz, et al. riportano una relazione diretta tra il grado di degenerazione articolare e la comparsa di aderenze. Per quanto riguarda i sintomi clinici, c’è una maggiore incidenza di aderenze nei pazienti con apertura limitata della bocca per un tempo più lungo e nei pazienti più anziani, trovando una relazione significativa tra la presenza di aderenze e DDWR. La ragione potrebbe essere che l’ipomobilità del disco può essere un fattore nella genesi delle aderenze; tuttavia, non è possibile giungere a questa conclusione secondo questo studio.

Per quanto riguarda il bruxismo, Wieckiewicz, et al. riportano nei loro risultati il DDWR come il secondo più comune TMD valutato nei pazienti con bruxismo (frequenza dello studio 42,86%) rispetto a un gruppo di controllo (frequenza 23,81%). Dato che i TMD sono complessi e di origine multifattoriale, è stato anche necessario verificare se le diagnosi specifiche sono associate alla comparsa del bruxismo. Questo studio indica che il bruxismo nel sonno non aumenta il rischio di alcuna diagnosi specifica di DTM. La distribuzione del DTM tra bruxisti del sonno e non bruxisti è simile; quindi, la prevalenza del bruxismo del sonno non sembra essere un fattore di rischio certo per l’insorgenza del DTM.

Diagnosi di DDWR

Pullinger, et al. dimostrano che la tomografia computerizzata dell’ATM può utilmente differenziare le sottodiagnosi dei disturbi DD quando l’ATM viene adeguatamente esaminata come un sistema multifattoriale in cui la posizione del condilo interagisce con la forma e le proporzioni della fossa. Rispetto alle ATM sane e asintomatiche, il DDWR indica una tendenza a fossa più ampia e/o meno profonda con una maggiore lunghezza della pendenza dell’eminenza articolare. Mentre lo spostamento del disco senza riduzione indica una tendenza verso una curvatura più piatta della pendenza dell’eminenza. Tuttavia, non sono state trovate differenze statisticamente significative rispetto alle ATM normali per il rapporto larghezza-profondità della fossa nei tomogrammi eseguiti. Questi risultati suggeriscono una certa vicinanza tra questi disturbi che sono presumibilmente associati all’instabilità del disco.

Per quanto riguarda la valutazione clinica, Masumi, et al. determinano se le misure del movimento mandibolare potrebbero essere utilizzate per distinguere tra i sottogruppi più comuni di TMD. I risultati mostrano che il gruppo osteoartrite era diverso sia dal gruppo artralgia che dal gruppo DDWR da solo e la massima apertura senza dolore era significativamente diversa dalle misure di massima apertura attiva e massima apertura passiva. Tuttavia, quando le misure individuali di apertura sono state confrontate all’interno dei sottogruppi, non c’erano differenze significative tra i sottogruppi per le misure di apertura. L’apertura più ampia della mascella si è verificata nel sottogruppo DDWR, suggerendo che questi pazienti possono tendere a una lieve ipermobilità. Per le misurazioni dei risultati del movimento mandibolare laterale/protrusivo, non c’erano differenze significative tra i sottogruppi. Gli autori hanno reso necessario un metodo di esame clinico per definire i sottogruppi di pazienti con TMD, che implica una tecnica di palpazione costante per evitare incongruenze nel processo di esame e diagnosi. I 2 siti selezionati (massetere superficiale e temporale anteriore) hanno costantemente dimostrato di essere i siti più riproducibili quando si ripetono gli esami sullo stesso paziente.

La risonanza magnetica è il gold standard dei criteri di imaging per la visualizzazione della regione dell’ATM ed è attualmente considerata la modalità ottimale per una valutazione completa nei pazienti con TMD. Tuttavia, le registrazioni sonore possono essere utilizzate per valutare lo stato dei disturbi interni dell’ATM. La valutazione consiste nel correlare il suono dell’apertura e della chiusura della bocca; la protrusione e i movimenti laterali della mandibola, e analizzare se il suono dell’ATM nelle escursioni della mandibola è indicativo per la diagnosi e l’accertamento della gravità dei disturbi interni dell’ATM; come conclusione, i suoni schioccanti suggeriscono un DDWR, e il crepitus suggerisce una progressione dalla dislocazione del disco senza riduzione, all’artrite degenerativa.

Gestione del DDWR

In uno studio clinico su 90 pazienti che ha valutato l’efficacia dell’esercizio supervisionato, della terapia domiciliare e della terapia con stecche occlusali per tre mesi; dopo gli esercizi supervisionati e le stecche occlusali, si è scoperto che avevano un effetto moderato nel ridurre la gravità del rumore articolare del 30%.

L’uso delle stecche occlusali è considerato un intervento passivo per migliorare l’attività parafunzionale e ridurre il carico biomeccanico sull’articolazione. Si ritiene che i bite stabilizzino l’occlusione fisiologica statica e dinamica, rilassino la muscolatura masticatoria e bilancino i rapporti di stress causati da fattori fisiologici sulle strutture articolari. Esistono diversi tipi di splinti occlusali: per il riposizionamento anteriore, splinti pivotanti, splinti stabilizzatori, tra gli altri. Tutti indicati per il trattamento di rumori e dolori articolari. Fayed M, et al. hanno valutato la placca di riposizionamento anteriore e la placca canina per il sollievo dei segni e dei sintomi della DDWR. Hanno concluso che entrambe le stecche sono efficaci nell’eliminare il dolore e i rumori articolari, tuttavia, la stecca canina si è dimostrata superiore permettendo la decompressione del disco articolare, recuperando la sua lunghezza e forma. L’uso di stecche di riposizionamento anteriore notturno e di stecche stabilizzatrici in combinazione con la terapia comportamentale ha dimostrato di migliorare la massima apertura della bocca e i sintomi soggettivi e oggettivi. Tecco, et al. hanno valutato il trattamento ortodontico fisso rispetto al trattamento con bite occlusale, con un follow-up di 6 mesi. Hanno riferito che i pazienti con ortodonzia e un bite occlusale avevano una significativa diminuzione del dolore articolare e muscolare. I pazienti ortodontici hanno riportato un livello di disagio significativamente più basso rispetto ai pazienti con bite. Inoltre, l’apparecchio fisso ha portato a un maggiore comfort del paziente durante i primi tre mesi di trattamento, e una risoluzione accelerata della malocclusione.

Alcuni autori suggeriscono l’attuazione di trattamenti combinati conservativi e invasivi quando le terapie conservative non hanno ottenuto i risultati attesi e adeguati. Un’opzione è l’uso di bite occlusali di riposizionamento anteriore e del laser di biostimolazione. La placca di riposizionamento anteriore assiste nell’eliminazione del rumore di apertura, tuttavia, il design del bite dovrebbe essere considerato per un risultato positivo. L’intervento con biostimolazione laser in 12 sessioni ogni due giorni in entrambe le ATM combinato con esercizi dei muscoli masticatori è una procedura standard e valida per il sollievo del dolore da disturbi articolari. Inoltre, se eseguita con esercizi, fornisce una stabilità biomeccanica a lungo termine.

Altre tecniche meno invasive riportate in letteratura sono l’artralgia, l’artrocentesi, le iniezioni di acido ialuronico, e attualmente l’uso di un’iniezione di plasma ricco di piastrine. Il plasma ricco di piastrine è vantaggioso per le sue proprietà di guarigione attraverso la proliferazione e la differenziazione delle cellule e il rimodellamento dei tessuti. La sua capacità di modulazione infiammatoria elimina gli induttori di dolore e fornisce la riparazione del disco, della capsula e della zona retrodiscale; contiene anche fattori di crescita, che potrebbero aumentare la proliferazione dei condrociti nella cartilagine. L’applicazione di plasma ricco di piastrine è più efficace dell’artrocentesi, poiché l’artrocentesi può solo rimuovere le cellule infiammatorie e aumentare la distanza interstiziale rimuovendo le aderenze. Anche se l’iniezione di plasma ricco di piastrine è un approccio terapeutico altamente raccomandato, sono necessari più studi a lungo termine per spiegare le proprietà rigenerative, l’effetto molecolare e la potenza di attivazione delle cellule staminali.

L’acido ialuronico ha mostrato effetti antinfiammatori come l’inibizione della fagocitosi, la chemiotassi, la sintesi della prostaglandina, l’attività delle metalloproteinasi e la rimozione dei radicali di ossigeno dal tessuto sinoviale. L’applicazione di acido ialuronico e l’uso di uno splint occlusale hanno anche dimostrato di ridurre il rumore e il dolore articolare, permettendo un aumento dell’apertura della bocca in iniezioni ripetute di acido ialuronico subito dopo l’artrocentesi, senza complicazioni o effetti secondari dopo la procedura.

Diversi protocolli di trattamento sono stati utilizzati per iniettare acido ialuronico, tra cui iniezioni in seduta con o senza artrocentesi, una seconda iniezione 7 o 15 giorni dopo la prima iniezione, tre iniezioni a distanza di 3 settimane, e un ciclo di cinque iniezioni settimanali con o senza artrocentesi. Tuttavia, non esiste un protocollo stabilito per l’applicazione dell’iniezione di acido ialuronico.

L’artrocentesi ha dimostrato di funzionare permettendo un aumento significativo della massima apertura verticale occlusale immediatamente dopo il trattamento. Un tasso di successo dell’88% è stato riportato per l’uso nei casi di spostamento del disco, e i tassi di successo individuali erano del 91% per la DDWR, e del 75% della DD senza riduzione.

Una revisione sistematica ha valutato l’applicazione dell’acido ialuronico e la viscosupplementazione con il rispettivo polisaccaride nel trattamento clinico delle disfunzioni temporomandibolari. In 21 articoli sono stati trovati diversi protocolli per l’applicazione dell’acido ialuronico. I risultati mostrano che l’eventuale applicazione di questa sostanza sembra essere efficace solo nella riduzione del dolore rispetto ai gruppi placebo o altre terapie. La combinazione di artrocentesi con acido ialuronico non sembra essere superiore all’utilizzo della procedura, indipendentemente dal numero di sessioni. La standardizzazione dei protocolli terapeutici con acido ialuronico è raccomandata dal momento che nel trattamento del TMD deve essere solido e con periodi di follow-up più uniformi .

L’uso di bite occlusali dovrebbe essere sottoposto a un controllo permanente e integrato con esercizi; In questo modo, è possibile ridurre la presenza di rumore a lungo termine e un sollievo importante per i sintomi del dolore nella ATM .

Fonti di sostegno

Non sono stati forniti finanziamenti per questo studio.

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