Background: La doppia terapia antiaggregante con una tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) e l’aspirina è usata per ridurre il rischio di trombosi tardiva dello stent e le complicazioni (infarto miocardico e morte) dopo il posizionamento di uno stent a rilascio di farmaco (DES).
Obiettivo: Questo articolo esamina i dati disponibili sull’efficacia clinica e sulla sicurezza delle terapie antiaggreganti per la prevenzione della trombosi dello stent e degli eventi cardiaci dopo il posizionamento del DES.
Metodi: MEDLINE, EMBASE, e International Pharmaceutical Abstracts (1966-giugno 2010) sono stati ricercati studi relativi all’efficacia clinica e alla sicurezza della terapia antiaggregante dopo il posizionamento del DES utilizzando i termini terapia antiaggregante, tienopiridina, aspirina, clopidogrel, cilostazolo, prasugrel, ticlopidina, stent a rilascio di paclitaxel, stent a rilascio di sirolimus, e stent a rilascio di farmaco. Gli elenchi di riferimento degli articoli identificati sono stati esaminati per ulteriori pubblicazioni pertinenti.
Risultati: Sono stati identificati dieci studi che hanno valutato l’efficacia delle terapie antipiastriniche dopo il posizionamento del DES; di questi, 5 hanno valutato anche la sicurezza. In uno studio prospettico, osservazionale di coorte, l’interruzione precoce del clopidogrel (entro i primi 6 mesi dal posizionamento del DES) era un importante fattore predittivo di trombosi dello stent (hazard ratio = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). In uno studio di coorte osservazionale, l’interruzione precoce del clopidogrel è stata associata a tassi significativamente più elevati di eventi clinici a lungo termine (morte e morte o MI) (interruzione a 6 mesi: P = 0,004; interruzione a 12 mesi: P < 0.001). Uno studio prospettico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, ha trovato una riduzione del punto finale composito di morte, MI e rivascolarizzazione del vaso bersaglio entro 30 giorni dal posizionamento del DES nei pazienti che hanno ricevuto una dose di carico elevata di clopidogrel (600 mg) rispetto alla dose di carico convenzionale (300 mg) (4% vs 12%, rispettivamente; P = 0,041). In uno studio multicentrico, randomizzato, prospettico in pazienti con lesioni coronariche lunghe sottoposti a posizionamento di DES, la tripla terapia antipiastrinica (clopidogrel, cilostazolo e aspirina) è stata associata a riduzioni significative a 6 mesi rispetto alla doppia terapia antipiastrinica (clopidogrel e aspirina) nella perdita tardiva dello stent (media, 0,22 vs 0,32 mm, rispettivamente; P = 0,03) e nella perdita tardiva del segmento (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). In uno studio simile in pazienti con diabete mellito, la terapia tripla è stata associata a riduzioni significative a 6 mesi nei tassi di restenosi di segmento (8,0% vs 15,6%; RR = 0,51; 95% CI, 0,27-0,96; P = 0,033), rivascolarizzazione di target-lesion (2,5% vs 7,0%; RR = 0,36; 95% CI, 0,13-0,97; P = 0,034), ed eventi cardiaci avversi maggiori (2,8% vs 7,6%; P = 0,016). In uno studio multicentrico e retrospettivo che confrontava la tripla e la doppia terapia antipiastrinica in pazienti con MI con sopraslivellamento del segmento ST sottoposti a posizionamento di DES, la tripla terapia era associata a riduzioni significative a 8 mesi rispetto alla doppia terapia nei tassi di morti cardiache (2,0% vs 3,2%; P = 0,019), morti totali (3,1% vs 4,9%; P = 0,006) ed eventi cardiaci avversi maggiori totali (7,6% vs 9,3%; P = 0,049). Nel complesso, l’uso della tripla terapia non è stato associato a un aumento del rischio di eventi emorragici maggiori o minori rispetto alla doppia terapia. In uno studio prospettico multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a posizionamento di DES e che hanno ricevuto la combinazione di prasugrel o clopidogrel e aspirina, il regime prasugrel è stato associato a riduzioni significative dei tassi dell’end point composito di morte cardiovascolare, MI non fatale e ictus non fatale (HR = 0.82; 95% CI, 0,69-0,97; P = 0,019) e trombosi tardiva dello stent (0,42% vs 0,91%, rispettivamente; P = 0,04). Tuttavia, la combinazione di prasugrel e aspirina è stata associata ad aumenti significativi rispetto a clopidogrel e aspirina nei tassi di eventi di sanguinamento totale (5,0% vs 3,8%; P = 0,002), eventi di sanguinamento maggiore (2,4% vs 1,8%; P = 0,03), ed eventi di sanguinamento pericolosi per la vita (1,4% vs 0,9%; P = 0,01).
Conclusioni: La combinazione di clopidogrel (dose di carico, 300-600 mg; dose di mantenimento, 75 mg/d) e aspirina a basso dosaggio (75-162 mg/d) per 12 mesi è il regime preferito per la prevenzione della trombosi dello stent e delle complicazioni cardiache dopo il posizionamento del DES. La combinazione di prasugrel e aspirina può essere appropriata nei pazienti con ACS, sebbene sia stata associata a un rischio significativamente aumentato di sanguinamento. La triplice terapia antipiastrinica può essere vantaggiosa in alcuni pazienti ad alto rischio.