Terapia empirica della pericardite

I regimi terapeutici empirici per la pericardite infettiva sono delineati di seguito, compresi quelli per le infezioni batteriche, infezioni virali, infezioni fungine e infezioni micobatteriche.

Pericardite batterica

Se si sospetta una pericardite batterica, la terapia antibatterica parenterale empirica deve essere iniziata immediatamente.

Nei pazienti immunocompetenti, il regime antibiotico è vancomicina 15 mg/kg IV q12h più ceftriaxone 1-2 g IV q12h.

Nei pazienti immunocompromessi, nei pazienti con infezioni nosocomiali e nei pazienti in condizioni critiche (compresi quelli con pericardite settica e purulenta), i regimi antibiotici comprendono la vancomicina (15-20 mg/kg/dose ogni 8-12 ore, per non superare i 2 g per dose) PIÙ uno dei seguenti:

• Ceftriaxone (2 g IV una volta al giorno), cefotaxime (2 g ogni 8 ore), o gentamicina (3 mg/kg/giorno divisi equamente in 2 o 3 dosi) O
• Cefepime (2 g IV q12h) O
• Beta-lattamici più inibitore della beta-lattamasi, come ticarcillina-clavulanato (3.1 g IV q4h), piperacillina tazobactam (4.5 g q6h), o ampicillina-sulbactam (3 g IV q6h) O
• Carbapenem, come imipenem (500 mg IV q6h) o meropenem (1 g IV q8h)

Durata della terapia

La durata ottimale del trattamento non è ben studiata e varia per paziente; cercare un miglioramento sintomatico ed elettrocardiografico/ecocardiografico.

La terapia antibiotica per la pericardite batterica è prolungata, di solito 4 settimane. Il regime antibatterico empirico deve essere adattato al patogeno batterico causale.

Pericardite virale

Il trattamento di prima linea consiste in ibuprofene 300-800 mg PO q8h più colchicina 0,6 mg PO BID

Durata della terapia: La durata ottimale del trattamento non è ben studiata e varia da paziente a paziente; i FANS sono generalmente usati per 1-2 settimane, con la colchicina continuata fino a 3 mesi per ridurre il rischio di recidiva.

La pericardite virale è spesso autolimitante, con la maggior parte dei pazienti che guariscono senza complicazioni.

Il trattamento comprende un breve ciclo di terapia con FANS, con colchicina come aggiunta, soprattutto per prevenire le recidive.

Tabella 1. Dosaggio degli agenti anti-infiammatori più comunemente prescrittiinfiammatori per la pericardite acuta (Aprire la tabella in una nuova finestra)

Trattamento di seconda linea (casi refrattari o intolleranza ai FANS) consiste in prednisone 0,25-1 mg/kg PO al giorno più colchicina 0,6 mg PO BID.

Durata della terapia

La durata ottimale del trattamento non è ben studiata e varia a seconda del paziente; il prednisone può essere ridotto dopo 2-4 settimane se i pazienti sono asintomatici, con la colchicina continuata fino a 3 mesi per ridurre il rischio di recidiva.

Pericardite fungina

Il trattamento di prima linea è il seguente:

• Micafungin 100 mg IV q24h o
• Anidulafungin 200 mg dose di carico, poi 100 mg IV q24h o
• Caspofungin 70 mg dose di carico, poi 50 mg IV q24h o
• Fluconazolo 400 mg IV q24h (può essere considerato mentre i risultati della cultura sono in attesa)
• Durata della terapia: La durata ottimale del trattamento non è ben studiata e varia a seconda del paziente; cercare un miglioramento sintomatico ed elettrocardiografico/ecocardiografico; drenaggio chirurgico o percutaneo tipicamente richiesto

Il trattamento di seconda linea (o se il paziente è gravemente malato) è il seguente:

• Amfotericina liposomiale B IV 3-5 mg/kg al giorno
• Durata della terapia: La durata ottimale del trattamento non è ben studiata e varia a seconda del paziente; drenaggio chirurgico o percutaneo tipicamente richiesto

La decompressione chirurgica può essere necessaria in aggiunta alla terapia antifungina specifica una volta che i risultati della coltura sono disponibili.

La terapia corticosteroidea può essere considerata poiché i suoi effetti antinfiammatori sono stati benefici in altri tipi di pericardite.

Pericardite micobatterica

Il regime di quattro farmaci per la pericardite micobatterica è il seguente:

• Isoniazide 300 mg PO q24h più
• Rifampicina 600 mg PO q24h o 10 mg/kg/giorno più
• Pirazinamide 15-30 mg/kg PO al giorno (fino a 2 g/giorno) dato in dose singola più
• Etambutolo 15-25 mg/kg PO q24h

Durata della terapia: Regime a 4 farmaci per 8 settimane, poi solo isoniazide e rifampicina al giorno per 4 mesi

La terapia corticosteroidea aggiuntiva, anche se controversa, può essere benefica. Il prednisone (o prednisolone) è suggerito a 1 mg/kg/giorno per 4 settimane, poi 0,5 mg/kg/giorno per 4 settimane, poi 0,25 mg/kg/giorno per 2 settimane, poi 0,125 mg/kg/giorno per 2 settimane.

Le ultime linee guida dell’American Thoracic Society (ATS)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) per la prevenzione e il trattamento delle infezioni opportunistiche in adulti e adolescenti con infezione da HIV non raccomandano i corticosteroidi nel trattamento della pericardite tubercolare, poiché i dati degli studi randomizzati non hanno dimostrato una riduzione significativa dell’endpoint composito di mortalità, tamponamento cardiaco o pericardite costrittiva. Inoltre, l’uso di corticosteroidi è stato associato a una maggiore incidenza di alcuni tumori. Una revisione Cochrane non ha mostrato alcun beneficio di mortalità dai corticosteroidi aggiuntivi e ha dimostrato solo una diminuzione non significativa della pericardite costrittiva. Tuttavia, meno del 20% dei pazienti con infezione da HIV inclusi nell’analisi stavano ricevendo una terapia antiretrovirale.

Al contrario, le linee guida ufficiali di pratica clinica ATS/CDC/IDSA sul trattamento della tubercolosi suscettibile ai farmaci raccomandano di non utilizzare di routine corticosteroidi aggiuntivi nel trattamento della tubercolosi pericardica. Le linee guida notano che i corticosteroidi dovrebbero essere considerati in pazienti selezionati che hanno il più alto rischio di complicazioni infiammatorie, come quelli con grandi versamenti pericardici, alti livelli di cellule infiammatorie o marcatori nel liquido pericardico, o segni precoci di costrizione.