Trattamento ormonale delle donne transgender con estradiolo orale

Introduzione

Un numero crescente di individui sta cercando una terapia ormonale per il trattamento della disforia di genere.1 Sono state create linee guida cliniche per la terapia, ma queste non sono provate e si basano invece sull’esperienza clinica e sono influenzate da regolamenti regionali e principi di rimborso.2-4 Il principio che i livelli ormonali tra i due sessi siano mantenuti nel range fisiologico normale per il genere desiderato è la pietra angolare della terapia, ma non ci sono molti dati sul modo migliore per raggiungere questo obiettivo.3,4

Abbiamo creato un database nel 2003 dei pazienti visti nella nostra clinica transgender e abbiamo raccolto informazioni demografiche e di trattamento da quel momento.1 Abbiamo iniziato ad usare il 17-β estradiolo orale invece dell’etinil estradiolo e degli estrogeni coniugati intorno al 2006-2007 a causa dei problemi di sicurezza sulla trombosi venosa profonda. Questo ci ha permesso di iniziare a raccogliere dati sui livelli di 17-β estradiolo. Per questa relazione, abbiamo analizzato il nostro database per determinare l’effetto della nostra terapia con estradiolo orale e antiandrogeni sui livelli sierici di 17-β estradiolo e testosterone.

Metodi

La nostra clinica è un centro di riferimento accademico nello stato di New York. Abbiamo analizzato i dati di tutte le donne transgender viste nella nostra clinica dal 2007, trattate con estradiolo orale. Ad ogni visita, sono stati registrati i dati relativi agli estrogeni (forma e dose) e al tipo e alla dose di antiandrogeni. Sono stati registrati anche i livelli sierici di 17-β estradiolo e di testosterone totale, quando sono stati dosati (la mancanza di copertura assicurativa ha limitato la frequenza di queste determinazioni per molti pazienti). Questa attività è stata approvata dall’Institutional Review Board dell’Albany Medical Center Hospital. Il testosterone totale è stato determinato mediante test immunologico a chemiluminescenza (Access Testosterone assay, Beckman Coulter, Inc., CA). Nel 2013, il dipartimento di chimica clinica dell’Albany Medical Center, in collaborazione con la divisione di endocrinologia, ha fissato gli intervalli di riferimento interni per questo test come segue: maschile normale >320 ng/dL; equivoco 200-319 ng/dL; e ipogonadico <200 ng/dL. Il range di riferimento normale femminile è stato fissato a 10-75 ng/dL.5 I livelli di 17-β estradiolo sono stati determinati mediante immunodosaggio a microparticelle chemiluminescenti (Architect Estradiol assay, Abbott Laboratories, IL). Il normale range di riferimento maschile è 11-44 pg/mL, e il normale range di riferimento della fase follicolare femminile mestruale è 21-251 pg/mL. Il laboratorio di chimica clinica dell’Albany Medical Center è certificato per il test dell’estradiolo dal New York State Department of Health che accetta la competenza del College of American Pathology come indice di prestazione.

Il nostro approccio per l’inizio della terapia ormonale nelle donne transgender è quello di iniziare con dosi più basse di estradiolo (ad es, 2 mg per via orale al giorno) e titolare verso l’alto nel corso di un anno.1 Questo viene fatto sulla base dell’esperienza dell’induzione della pubertà nelle ragazze in cui una rapida esposizione agli estrogeni ha portato ad una fusione prematura delle gemme mammarie e ad uno scarso sviluppo del seno.6 I livelli di ormoni nel siero vengono misurati non prima di 3 mesi dopo l’inizio o il cambiamento della dose. La terapia antiandrogena (come finasteride 5 mg al giorno o spironolattone 100 mg due volte al giorno) viene offerta all’inizio della terapia per aiutare a diminuire la crescita secondaria dei peli sessuali, senza considerare i livelli sierici di testosterone. La dose di estradiolo viene titolata verso l’alto con l’obiettivo di ottenere livelli di estradiolo superiori a 100 ma inferiori a 200.3 Se i livelli di testosterone non sono adeguatamente soppressi (al di sotto di 100) mentre i livelli di 17-β estradiolo sono all’obiettivo, in genere aggiungiamo medrossiprogesterone acetato al giorno (2,5-10 mg per via orale). Le circostanze individuali (età, preferenza del paziente, e comorbidità) sono prese in considerazione portando ad alcune variazioni in questo approccio (ad esempio, l’uso di estrogeni transdermici, titolazione della dose più lenta, o non procedere a dosi più elevate).

I livelli sierici di 17-β estradiolo e testosterone (T) sono stati valutati dalla regressione multipla come funzioni della dose di estrogeni, spironolattone (assente o presente), e finasteride (assente o presente). Tutte le interazioni a due vie sono state anche testate e incluse nel modello finale se significative. I dati includevano tutti i punti di dati disponibili in tutte le pazienti (le analisi sono state fatte anche usando solo il primo o l’ultimo punto di dati in ogni paziente con risultati essenzialmente simili, anche se alcuni effetti non hanno raggiunto la significatività statistica, il che può essere dovuto al numero ridotto di punti).

Inoltre, le probabilità di successo della terapia definita come 17-β estradiolo >100 pg/mL sono state valutate dalla regressione logistica multipla. È stata eseguita anche un’analisi separata per T<100 ng/dL. Le variabili indipendenti erano la dose di estrogeni (in mg/die), lo spironolattone (assente o presente), la finasteride (assente o presente), e tutte le interazioni a due vie con i risultati riportati per i modelli limitati ai predittori significativi.

Il livello di 17-β estradiolo nel siero e l’indice di massa corporea (BMI) sono stati valutati mediante regressione lineare. L’effetto del BMI sul dosaggio di estradiolo è stato valutato mediante analisi della varianza a tre dosi (4, 6 e 8 mg al giorno).

Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando il software statistico Minitab con significatività accettata a p<0,05.

Risultati

Dal 2007 al 2016, 184 donne transgender sono state viste nella nostra clinica e hanno ricevuto una terapia ormonale. Di queste, 13 sono state trattate con estrogeni nonorali, 4 non hanno determinato i livelli di 17-β estradiolo, e una paziente adolescente non era progredita oltre la soppressione del GnRH. Rimangono 166 donne con un’età media alla nostra visita iniziale di 36,8±13,4 anni (range 10,5-74,1). L’IMC medio era 28,2±6,8 (range 16,7-57,6), con 43 (25,9%) che avevano un IMC superiore a 30 (Tabella 1). In 10 donne avevamo solo valori post-operatori. Ciò ha lasciato 156 individui (adulti con più di 18 anni di età) con valori corrispondenti di testosterone e 17-β estradiolo durante l’assunzione di estradiolo orale, molti dei quali avevano determinazioni multiple (anche a dosi diverse). Venti individui non sono progrediti oltre la dose di 2 mg/giorno di estradiolo. Questo ha lasciato 136 pazienti che sono progrediti a 4 mg di estradiolo orale al giorno: 21 (15,4%) di questi hanno raggiunto gli obiettivi del trattamento (livello di 17-β estradiolo >100 e o soppressione del testosterone). Trentotto (27,9%) non hanno raggiunto gli obiettivi del trattamento anche con 6 o 8 mg e hanno ricevuto progesterone. In 11 (29%) pazienti i livelli sierici di testosterone non sono ancora scesi sotto 100 anche con l’aggiunta di medrossiprogesterone acetato in dosi di 2,5-10 mg. Un totale di 25 (18,3%) individui non hanno raggiunto adeguati livelli di 17-β estradiolo con 6 mg di estradiolo al giorno e sono stati aumentati a 8 mg al giorno (13 di questi, il 9,6%, non hanno ancora raggiunto l’obiettivo).

17-β estradiolo era aumentato di 16,3 (SE=2,1; p<0,001) pg/mL per ogni aumento della dose di estradiolo (Fig. 1). Lo spironolattone ha avuto un effetto principale e ha anche interagito con l’estradiolo riducendo la pendenza. La presenza di spironolattone ha ridotto l’efficacia delle dosi di estradiolo raggiungendo i livelli sierici desiderati di 17-β riducendo la pendenza di 11,6 (SE=3,7; p=0,002) pg/mL per ogni aumento di mg di estradiolo oltre ad avere un effetto principale di aumentare il 17-β estradiolo di 45,9 (SE=20,9; p=0,03) pg/mL. Il modello aggiustato r-squared era 0,17.

Il successo nel raggiungere un 17-β estradiolo >100 pg/mL fu valutato dalla regressione logistica. Le interazioni non erano significative. Le probabilità di successo sono aumentate di un fattore di 1,50 (intervallo di confidenza al 95% 1,30-1,74) per ogni aumento di 1 mg della dose di estradiolo. La presenza di spironolattone ha ridotto le probabilità di successo di un fattore di 0,52 (95% CI: 0,29-0,91). La finasteride non aveva alcun effetto significativo (odds ratio: 0,90; 95% CI: 0,51-1,60).

Il testosterone era diminuito di 8,7 (SE=3,8; p=0,21) ng/dL per ogni mg di aumento della dose di estradiolo. Non ci sono stati effetti di interazione significativi, e lo spironolattone non ha avuto effetti statisticamente significativi sul testosterone (il testosterone è aumentato di 10,6 ng/dL (SE=16; p=0,5). La presenza di finasteride ha aumentato il testosterone sierico di 91,7 (SE=15,8; p<0,001) ng/dL. Il r quadrato del modello aggiustato era 0,11.

Il successo nel raggiungere un livello di testosterone sierico <100 ng/dL è stato valutato dalla regressione logistica. Le interazioni non erano significative. Le probabilità di successo sono aumentate di un fattore di 1,23 (95% CI: 1,08-1,40) per ogni aumento di 1 mg della dose di estradiolo. La presenza di finasteride ha ridotto le probabilità di successo di un fattore di 0,27 (95% CI: 0,15-0,46). Lo spironolattone non aveva alcun effetto significativo (odds ratio: 0,75; 95% CI: 0,44-1,29).

La regressione del testosterone in funzione dell’estradiolo 17-β misurato nel siero (Fig. 2) ha trovato effetti significativi dell’estradiolo 17-β (pendenza=-0,462 mg/dL testosterone ng/dL 17-β estradiolo; p=0,012). La presenza di finasteride ha aumentato il testosterone di 126 ng/dL (SE=25; p<0.001), e lo spironolattone non ha avuto effetti significativi (p=0.51). R-squared aggiustato=0,21.

Abbiamo anche esaminato i livelli sierici di testosterone e 17-β estradiolo nelle donne transgender post-operatorie (Fig. 2, pannello a destra). C’erano 44 determinazioni di testosterone nel siero in 26 individui diversi. Il livello medio di testosterone era di 21,7 ng/dL con una deviazione standard di 12,4 ng/dL (13 determinazioni erano inferiori a 10 ng/dL, il limite inferiore di rilevazione del test). La presenza o l’assenza di un intervento chirurgico non ha avuto alcun effetto sul livello di 17-β estradiolo nel siero con diverse dosi di estradiolo.

Abbiamo esaminato l’effetto dell’obesità sui livelli di 17-β estradiolo. Non c’era nessuna differenza statisticamente significativa nel BMI tra i tre dosaggi principali (4, 6 e 8 mg al giorno). L’IMC ha avuto un’influenza sui livelli di 17-β estradiolo (p<0,001, i livelli sono aumentati di 2,2 (SE=0,6) unità per ogni aumento di unità dell’IMC), ma la varianza attribuibile all’IMC era piccola (r-squared=0,056) (Fig. 3). Non c’era alcuna prova che la dose influenzasse la relazione tra BMI e i livelli di 17-β estradiolo (p=0,35; termine di interazione nella regressione multipla con gli effetti di dose e BMI).

L’età non ha avuto alcun effetto sulla capacità di ottenere la soppressione del testosterone a varie dosi o la necessità di medrossiprogesterone acetato.

Discussione

L’obiettivo della terapia ormonale per gli individui transgender è di indurre i cambiamenti fisici commisurati al genere desiderato. La pietra angolare della terapia, come espresso dalla Endocrine Society, è quello di mantenere i livelli di steroidi sessuali nella gamma fisiologica normale per quel genere. L’esperienza clinica ha fornito alcune indicazioni su come raggiungere questo obiettivo, ma i dati sono limitati. Abbiamo rivisto la nostra esperienza negli ultimi 10 anni di utilizzo di estradiolo orale con e senza antiandrogeni (spironolattone e finasteride) e progestinici (medrossiprogesterone acetato).

Abbiamo trovato molta variabilità nella risposta degli individui a varie dosi di estradiolo. C’era una chiara e non inaspettata correlazione positiva tra l’aumento delle dosi e i livelli sierici di 17-β estradiolo. Tuttavia, mentre alcuni hanno raggiunto i livelli obiettivo di 17-β estradiolo nel siero (15,4%) con una dose di 4 mg al giorno, il 18,3% ha avuto bisogno di passare a 8 mg al giorno (con la metà di quelli che non hanno ancora raggiunto l’obiettivo). Abbiamo anche trovato un’attesa correlazione negativa tra il livello sierico di 17-β estradiolo e il testosterone sierico. Tuttavia, c’era di nuovo molta variabilità, e il 28% degli individui aveva bisogno dell’aggiunta di medrossiprogesterone per ottenere un’ulteriore soppressione del testosterone. Poiché l’aromatizzazione degli androgeni in estrogeni avviene nel tessuto adiposo, abbiamo esaminato l’effetto del BMI sull’estradiolo 17-β. C’era un’associazione positiva con il BMI e i livelli di 17-β estradiolo, ma l’impatto era piccolo. L’IMC non ha avuto alcun effetto sul dosaggio dell’estradiolo.

La ragione di questa variabilità nella risposta non è chiara. L’uso concomitante di farmaci potrebbe essere un fattore che influenza il metabolismo degli steroidi sessuali, ma crediamo che questo potrebbe aver colpito al massimo solo una piccola percentuale del nostro campione. L’aderenza alla terapia potrebbe anche essere un fattore, ma troviamo che questa popolazione sia generalmente molto ben motivata, e chiediamo abitualmente di saltare le dosi o di prendere agenti aggiuntivi (non prescritti).

Le raccomandazioni per la terapia ormonale includono la terapia antiandrogena. Negli Stati Uniti, il ciproterone acetato non è disponibile, e il trattamento GnRH è molto costoso e non coperto dall’assicurazione. Lo spironolattone è spesso usato perché ad alte dosi blocca il recettore degli androgeni. È stato anche riportato che diminuisce la produzione di testosterone e che ha anche un certo effetto agonista sul recettore degli estrogeni.7 Tuttavia, ci sono pochi dati che dimostrano l’effetto di abbassamento del testosterone dello spironolattone nelle donne transgender. Prior et al. nel 1989 hanno riportato che in 27 donne transgender che ricevevano estrogeni coniugati ad “alte dosi” e che erano passate allo spironolattone (dosato a 200-600 mg al giorno, più dei 200 mg/giorno raccomandati dalle linee guida della Endocrine Society) e a un regime ormonale ciclico, i livelli medi di testosterone sono scesi da 161 a 87 ng/dL.8 Incluso in questo regime era il medrossiprogesterone acetato, 10 mg al giorno per almeno 2 settimane su 4 (alcuni hanno ricevuto medrossiprogesterone continuo “per favorire la riduzione del testosterone”). Questo è l’articolo citato a sostegno dello spironolattone che sopprime il testosterone, quando sostiene altrettanto bene l’uso del medrossiprogesterone. Negli studi che esaminano l’uso di spironolattone nel trattamento dell’irsutismo, non è stato trovato alcun cambiamento nei livelli di testosterone al basale (anche se il ciproterone acetato, un composto progestativo, ha portato a una diminuzione).9,10 Non abbiamo trovato alcuna differenza nei livelli di testosterone a livelli equivalenti di estradiolo quando lo spironolattone faceva parte del regime, il che implica che non vi è alcun effetto aggiuntivo dello spironolattone sulla produzione di testosterone. Anche se non possiamo escludere un bias di selezione, lo riteniamo improbabile poiché la scelta di usare o non usare lo spironolattone nella nostra clinica non è basata sui livelli di estrogeni o testosterone.

Ci sono pochi dati per guidare la selezione della terapia antiandrogena. Offriamo finasteride o spironolattone ai pazienti principalmente per aiutare a diminuire i peli del viso e del corpo. Nei pazienti più anziani o in quelli con comorbidità mediche tendiamo a raccomandare la finasteride rispetto allo spironolattone a causa dei potenziali effetti elettrolitici. Sono state sollevate preoccupazioni circa il potenziale della finasteride di causare depressione e disfunzioni sessuali attraverso la sua diminuzione del 5 diidrotestosterone. Tuttavia, questi dati riguardano gli uomini cisgender che presumibilmente non desiderano perdere le azioni del testosterone, non le donne transgender.11 Al contrario, lo spironolattone può avere effetti anche sulla depressione.12 I risultati desiderati della terapia ormonale sono le manifestazioni fisiche associate alla scorta femminile (sviluppo del seno, distribuzione del grasso femminile, diminuzione dei peli del viso e del corpo e ammorbidimento della pelle). La finasteride si comporta bene come lo spironolattone negli studi clinici per il trattamento dell’irsutismo.10,13 Siamo a conoscenza di una relazione che riguarda lo sviluppo del seno e l’uso di antiandrogeni. Seal et al. hanno riportato che tra le donne transgender che cercano un aumento del seno (che implica l’insoddisfazione per i risultati della terapia ormonale), il tipo di estrogeno usato non sembra avere importanza.14 Tuttavia, l’uso di spironolattone (ma non di finasteride o ciproterone) era più comune in quelle che cercavano un aumento. La nostra scoperta un po’ sorprendente di livelli di estrogeni più bassi alle dosi di trattamento raccomandate di estradiolo mentre si usa lo spironolattone potrebbe essere un fattore. Non abbiamo alcuna spiegazione per questo risultato. È stata fatta menzione del possibile effetto agonistico di spironolattone al recettore degli estrogeni.3,4 Il rapporto citato per questo effettivamente trovato che in assenza di estrogeni, spironolattone ha agito come un agonista, ma in presenza di estrogeni si comportava come un inibitore competitivo.7 Se questo è effettivamente il caso, potrebbe avere un impatto negativo sullo sviluppo del seno.

Finasteride è noto per aumentare i livelli di testosterone circolanti negli uomini dell’8-10%.15 Le nostre donne transgender che hanno ricevuto finasteride hanno mostrato livelli più elevati di testosterone rispetto a quelle che non l’hanno ricevuto. L’aumento che abbiamo visto era molto più alto del 10%. Questo senza dubbio ha aumentato il numero di individui che non hanno raggiunto l’obiettivo di soppressione del testosterone. Poiché la finasteride blocca gli effetti del testosterone nei tessuti sensibili al testosterone, non è certo che questo abbia un effetto deleterio. Non siamo stati in grado di valutare se l’uso di finasteride ha avuto un impatto sui cambiamenti fisici indotti dall’ormone.

Abbiamo scelto un livello di testosterone soppresso come inferiore a 100. Questo è più alto del livello di testosterone di Endocrine. Questo è superiore alle raccomandazioni della Endocrine Society e superiore al normale range femminile nel nostro test.3 Il livello è stato scelto in anticipo sulla base della nostra esperienza con le prestazioni del test e la considerazione della capacità degli estrogeni di aumentare la globulina legante gli ormoni sessuali, aumentando così i livelli di testosterone totale. Tale effetto è stato recentemente riportato da Deutsch et al. dove i livelli di testosterone totale di 10 su 15 donne transgender su estradiolo non sopprimere nel range femminile normale, ma in 14 su 15 il testosterone libero ha fatto.16 La scelta dei livelli di estrogeni tra 100 e 200 si è basata sulle linee guida Endocrine Society e il range maschile normale nel nostro test.3

Anche con un obiettivo liberale, un terzo dei nostri pazienti non ha raggiunto la soppressione desiderata del testosterone, pur raggiungendo adeguati livelli sierici 17-β estradiolo. Alcuni di questi si sono verificati in pazienti che ricevevano la finasteride, dove abbiamo trovato una risposta superiore al previsto di aumento dei livelli di testosterone. Come detto sopra, il significato di questo è incerto. Ci sono dati limitati, ma un pensiero generale è che gli estrogeni da soli sono spesso insufficienti a sopprimere completamente i livelli sierici di testosterone.4 Prima dei primi anni 2000, gli estrogeni coniugati, non l’estradiolo, erano la forma principale di estrogeni somministrati. Nella relazione di Deutsch et al. su 16 donne transgender che ricevevano una terapia estrogenica (14 per via sublinguale e 2 per iniezione intramuscolare) per 6 mesi, il testosterone totale veniva soppresso solo in 10, anche se il testosterone libero veniva soppresso in 15.16 Va notato che un quarto dei loro pazienti aveva livelli basali di testosterone inferiori alla norma, e il livello medio di 17-β estradiolo era di 258 pg/mL (sopra il livello raccomandato dalle linee guida della Endocrine Society) con 3 che raggiungevano un livello nell’intervallo “sovrafisiologico” superiore a 498 pg/mL.16

Dopo la presentazione iniziale di questo articolo è stato pubblicato uno studio sulla soppressione del testosterone nelle donne transgender in un’altra coorte statunitense. Liang et al. hanno esaminato i livelli di testosterone e 17-β estradiolo in 87 donne transgender trattate con estrogeni orali (67 con estradiolo orale) e spironolattone.17 Non riportano alcuna correlazione tra dose di estradiolo e livello di estradiolo e nessuna correlazione tra livello di estradiolo e livello di testosterone. Questo è contrario ai nostri risultati, dove c’era una correlazione. Ci si aspetterebbe una correlazione inversa tra i livelli di estradiolo e la funzione testicolare, data la nostra comprensione della normale funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Questa differenza potrebbe essere dovuta alla dimensione del campione, poiché abbiamo visto un’ampia variabilità nella risposta o alla metodologia (hanno suddiviso i pazienti in quartili per l’analisi). Come con i nostri risultati, hanno trovato che oltre un quarto dei loro soggetti non erano in grado di raggiungere un’adeguata soppressione del testosterone con estrogeni (e spironolattone).17 I nostri numeri potrebbero essere stati leggermente più alti a causa dell’uso di finasteride e dei suoi effetti sul livello di testosterone misurato (vedi Risultati, Figura 2).

La relazione di Liang è interessante sotto un altro aspetto. Hanno dato a tutti i pazienti lo spironolattone e quindi non potevano riferire solo sull’uso di estradiolo. Tuttavia, non hanno trovato alcuna associazione tra la dose di spironolattone e la soppressione del testosterone.17 Come detto sopra, i dati a sostegno della soppressione diretta della produzione di testosterone da parte dello spironolattone sono tenui nella migliore delle ipotesi. La mancanza di un effetto di variazione della dose sui livelli di testosterone non fornisce ulteriore supporto a questo.

Può essere consigliabile riesaminare il ruolo dello spironolattone nella cura ormonale delle donne transgender. Mentre ha chiaramente mostrato un beneficio per quanto riguarda l’irsutismo, la nostra scoperta della mancanza di un effetto indipendente sui livelli di testosterone (e nessun dato di supporto dallo studio di Liang et al), la nostra ulteriore scoperta di livelli più bassi di estrogeni alle dosi di estradiolo raccomandate per il trattamento, la relazione di un maggiore tasso di aumento del seno nelle utilizzatrici di spironolattone rispetto alle non utilizzatrici,14 e le scarse e contraddittorie relazioni meccaniche,7,8 indicano la necessità di ulteriori studi.

Un limite di questo studio è il test del testosterone. La spettrometria di massa Tandem è considerata il metodo migliore per valutare il testosterone nel siero, ma questo test è più costoso.5 L’assistenza medica per gli individui transgender è stata resa obbligatoria solo di recente per essere coperta dall’assicurazione nello Stato di New York, quindi avevamo molti pazienti che trovavano anche il test meno costoso difficile da permettersi. Un’altra ragione per non cambiare il test è che ci sentiamo sicuri delle prestazioni del nostro test. L’area più problematica per i test del testosterone è la discriminazione dei livelli normali bassi da quelli lievi a moderatamente bassi (cioè 200-300 pg/mL).5 Abbiamo rivisto le prestazioni del nostro test nel 2013 e rivisto i nostri intervalli di riferimento. Questo test è chiaramente in grado di distinguere i livelli molto bassi (postorchiectomia) dai livelli soppressi e i livelli normali dai livelli soppressi.

Un altro limite dello studio era che non era prospettico. Mentre l’approccio terapeutico è stato standard negli ultimi 10 anni, c’è ampio spazio per l’individualizzazione della terapia. Crediamo che la dimensione relativamente grande del campione superi questo problema.

In sintesi, abbiamo trovato che l’estradiolo orale era efficace nel raggiungere i livelli sierici desiderati di 17-β estradiolo nel 90% dei pazienti, ma esiste un’ampia variabilità individuale nella dose richiesta. La soppressione del testosterone è a volte difficile da ottenere anche con dosi di estradiolo che raggiungono i livelli desiderati di 17-β estradiolo nel siero. Poiché gli analoghi del GnRH e il ciproterone non sono facilmente disponibili per noi, abbiamo aggiunto il medrossiprogesterone e abbiamo ottenuto un certo successo nell’ottenere un’ulteriore soppressione del testosterone. Inaspettatamente non abbiamo scoperto che lo spironolattone ha aiutato la soppressione del testosterone e abbiamo scoperto inoltre che sembrava compromettere la capacità di raggiungere i livelli sierici desiderati di 17-β estradiolo. Mentre la finasteride non ha influito sui livelli di 17-β estradiolo, i livelli di testosterone totale erano generalmente più alti, anche se l’impatto sugli esiti fisici è incerto. Raccomandiamo che le donne transgender che ricevono una terapia a base di estradiolo abbiano livelli ormonali monitorati in modo che la terapia possa essere individualizzata.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano la dott.ssa Shazia Ahmad, il dott. Marco Fiore Urizar, il dott. Shannon Comley-Sood, e Samuel Kim per il loro aiuto nel mantenimento del database.

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