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Diverse opzioni, dalle pillole alle procedure, possono aiutare ad alleviare il dolore e puntellare le ossa.
Oltre 1,5 milioni di fratture legate all’osteoporosi si verificano ogni anno negli Stati Uniti, e quasi la metà di loro sono nelle vertebre, le ossa della colonna vertebrale. Le fratture vertebrali sono due volte più comuni delle fratture dell’anca; circa il 25% delle donne in postmenopausa ne ha avuta almeno una. A differenza delle fratture dell’anca, che quasi sempre derivano da una caduta, le fratture vertebrali di solito comportano poco o nessun trauma. Le vertebre indebolite dall’osteoporosi non possono sopportare lo sforzo e la pressione normali, quindi possono soccombere ad un semplice movimento – piegarsi, girarsi velocemente, o sollevare l’anta di una finestra.
Circa due terzi delle fratture vertebrali non hanno sintomi e possono non essere diagnosticate fino a quando non vengono trovate su una radiografia fatta per qualche altra ragione. Una singola frattura può sembrare di poca importanza, ma averne avuta una ha implicazioni a lungo termine, compreso un rischio maggiore di nuove fratture. In uno studio pubblicato nel 2007 su The Journal of the American Medical Association, i ricercatori dello Study of Osteoporotic Fractures hanno scoperto che le donne con una storia di frattura vertebrale avevano un rischio quattro volte maggiore di subirne una nuova durante il follow-up di 15 anni. Avevano anche un rischio maggiore per altre ossa rotte, soprattutto fratture dell’anca.
L’effetto cumulativo di fratture multiple può essere devastante. Il dolore cronico, la disabilità e la difficoltà di impegnarsi nelle normali attività della vita quotidiana può portare all’isolamento, problemi con le relazioni e difficoltà emotive – compresa la depressione, che si sviluppa nel 40% delle persone con fratture vertebrali. Le fratture vertebrali aumentano anche il rischio di morte prematura, anche se non nella misura in cui lo fanno le fratture dell’anca.
Con l’invecchiamento della popolazione, il tasso di fratture osteoporotiche in generale è destinato ad aumentare. Fortunatamente, abbiamo più modi per gestire queste fratture rispetto a 10 anni fa, comprese le procedure che alleviano il dolore, rinforzano le vertebre danneggiate e riducono la disabilità.
Conseguenze delle fratture vertebrali
Una vertebra non è rotta nel senso usuale della parola. Non si spezza come un ramoscello, o come una gamba o un braccio rotto. Invece, crolla, come un bicchiere di carta viene schiacciato quando lo si calpesta. Il termine comune per questo tipo di rottura è frattura da compressione.
Il dolore risultante può essere acuto o sordo, e può essere sentito nel sito della frattura o più lontano nei lati o nell’addome. In molti casi, c’è poco o nessun dolore, e il segno principale è la perdita graduale di altezza o la postura piegata. La quantità di perdita di altezza e di deformità dipende dal numero, dalla posizione e dalla gravità delle fratture.
La maggior parte delle persone con fratture vertebrali ne hanno una o due, comunemente nella regione toracica (metà della schiena) e talvolta in quella lombare (bassa schiena). Una o due fratture possono produrre una leggera perdita di altezza, ma fratture multiple possono contribuire a un arrotondamento della schiena noto come cifosi dorsale, o gobba di dowager. Causata da una serie di fattori, compresi i cambiamenti degenerativi nelle articolazioni, nei dischi e nelle ossa, la cifosi può influenzare profondamente l’aspetto, la mobilità e la salute. La colonna vertebrale diventa progressivamente più disallineata. La parte superiore del corpo è inclinata in avanti e arrotondata. Lo spazio tra le costole e il bacino si chiude; la parete toracica è stretta; e gli organi addominali vengono schiacciati, causando il rigonfiamento dell’addome in avanti. In casi molto gravi, la respirazione può essere difficile e la digestione compromessa.
Le fratture da compressione cumulativa possono causare quasi la stessa disabilità fisica e funzionale delle fratture dell’anca. Il dolore può diventare cronico perché i muscoli della schiena lavorano di più per adattarsi ai cambiamenti della colonna vertebrale. Un bastone o un deambulatore possono essere necessari, e andare in macchina per più di qualche minuto può diventare insopportabile.
Anatomia di una frattura vertebrale
Quando si verifica una frattura vertebrale, il corpo vertebrale (la parte anteriore della vertebra) collassa su se stesso. Una o due fratture possono causare una perdita di altezza; se diverse vertebre collassano, può risultare in una marcata curvatura della colonna vertebrale.
Cosa fare per le fratture vertebrali
Una radiografia della spina dorsale può confermare la diagnosi. Le fratture da compressione vertebrale nelle donne in postmenopausa sono di solito causate dall’osteoporosi, ma occasionalmente risultano da un trauma, un’infezione o un tumore canceroso.
Il trattamento delle fratture dolorose inizia con analgesici da banco come l’acetaminofene (Tylenol), l’aspirina o l’ibuprofene (Advil o Motrin). Il dolore grave può richiedere un riposo a letto a breve termine e farmaci più forti, iniziando con basse dosi di oppiacei, come l’ossicodone (OxyContin), spesso combinato con l’acetaminofene. Il riposo a letto prolungato dovrebbe essere evitato, in quanto può contribuire alla perdita delle ossa e ad altri problemi di salute. Impacchi di ghiaccio o calore applicati all’area interessata della colonna vertebrale possono anche aiutare.
Un tutore per la schiena è solitamente raccomandato per aiutare a gestire il dolore e stabilizzare la colonna vertebrale mentre guarisce. Il tutore è progettato per tenere la spina dorsale più dritta del solito, alleviando la pressione sulle vertebre danneggiate e riducendo la possibilità di ulteriori collassi. La guarigione può richiedere fino a tre mesi. Il tutore non dovrebbe essere usato più a lungo perché può indebolire i muscoli del tronco. I pazienti sono di solito incoraggiati a fare dell’esercizio leggero, come nuotare o camminare, non appena possono tollerare il movimento. Alla fine, dovrebbero aggiungere il rafforzamento dei muscoli del tronco alla loro routine.
I pazienti dovrebbero essere valutati per l’osteoporosi con test di densità minerale ossea, e l’osteoporosi dovrebbe essere trattata con farmaci standard per l’osteoporosi, come i bifosfonati alendronato (Fosamax), risedronato (Actonel), e ibandronato (Boniva). I bifosfonati possono aiutare con il dolore acuto, ma il loro beneficio principale è il miglioramento della densità minerale ossea. A lungo termine, possono ridurre il tasso di nuove fratture vertebrali fino al 50%. I bifosfonati iniettabili – acido zoledronico (Reclast, Zometa) e Boniva iniettabile – sono un’alternativa per le donne che non possono prendere la forma orale. Un altro farmaco per le ossa, la calcitonina (Miacalcin, Fortical), è meno efficace nel migliorare la densità minerale ossea ma può fornire un po’ di sollievo dal dolore, anche se non è un sostituto degli analgesici. Il teriparatide (Forteo), farmaco per la costruzione delle ossa, somministrato per iniezione, aumenta la densità minerale ossea e abbassa il rischio di fratture vertebrali.
Procedure per il trattamento delle fratture vertebrali
Due procedure minimamente invasive – vertebroplastica e cifoplastica – prevedono l’iniezione di un cemento medico per stabilizzare le vertebre compresse. Introdotte negli Stati Uniti negli anni 1990, sono diventate sempre più disponibili per il trattamento del dolore da frattura che non risponde alla terapia più conservativa. Secondo il Dr. John Pan, un radiologo al Brigham and Women’s Hospital di Boston, il bracing e gli analgesici sono di solito provati prima “per vedere se la frattura guarisce da sola. Se non lo fa e la persona continua ad avere dolore – di solito dopo quattro o sei settimane – è allora che si considera la procedura.”
Ci sono pochissimi studi controllati che confrontano l’efficacia a lungo termine e la sicurezza della vertebroplastica e della cifoplastica – tra loro o con il trattamento conservativo. Non è chiaro se entrambe le procedure migliorino la stabilità della colonna vertebrale o prevengano le fratture nel lungo periodo. Ma la ragione principale di queste procedure è il dolore, e l’85%-90% delle persone che vi si sottopongono sperimentano un sollievo immediato. Una revisione di 21 studi che hanno coinvolto 1.309 pazienti, pubblicata nel 2007 sulla rivista Pain Physician, ha trovato che entrambe le tecniche hanno ridotto il dolore di oltre il 50%.
Nessuno sa esattamente come queste procedure lo fanno. Una teoria è che il dolore è in gran parte una risposta infiammatoria alla distribuzione non uniforme delle forze meccaniche causate dalla frammentazione dell’osso. Si pensa che il cemento aiuti a stabilizzare la vertebra, il che riduce l’infiammazione e quindi il dolore. È anche possibile che il cemento distrugga le terminazioni nervose che conducono il dolore nella vertebra.
Prima di entrambe le procedure, la risonanza magnetica viene solitamente eseguita per determinare se il paziente può trarre beneficio. Un buon candidato è quello la cui risonanza magnetica mostra la presenza di edema osseo, o fluido, che è associato a una frattura recente. Se l’edema osseo è assente, ciò implica che la frattura è guarita e non è la causa del dolore. Una risonanza magnetica può anche aiutare ad accertare se un disco, il midollo spinale o altri tessuti molli sono coinvolti.
Sia la cifoplastica che la vertebroplastica sono eseguite per via percutanea (cioè, attraverso la pelle), spesso in day surgery e sotto sedazione cosciente. Se le fratture sono numerose o gravi, o se il paziente è anziano e in cattive condizioni di salute – o non può tollerare di stare sdraiato sullo stomaco – si può ricorrere all’anestesia generale. A volte è necessario un pernottamento in ospedale. Ecco di cosa si tratta:
Vertebroplastica. Guidato dalla tomografia computerizzata (CT) o dalla fluoroscopia (raggi X in tempo reale), un radiologo, neurologo o chirurgo ortopedico appositamente addestrato inserisce un ago cavo attraverso una piccola incisione nella pelle nella porzione compressa della vertebra. Quando l’ago è in posizione, lei o lui inietta un cemento chirurgico (metil metacrilato), che ha la consistenza del dentifricio. È mescolato con un agente che permette al medico di vedere il suo flusso nella vertebra. Il cemento si indurisce in circa 15 minuti. Il paziente viene monitorato per due o tre ore nella sala di recupero prima di andare a casa.
Cifoplastica. In questa procedura, che è anche guidata dalle immagini ed eseguita attraverso piccole incisioni nella schiena, palloncini gonfiabili sono inseriti attraverso tubi in entrambi i lati della vertebra fratturata (vedi illustrazione). I palloncini vengono gonfiati, creando una cavità e ripristinando l’altezza vertebrale. Vengono poi sgonfiati e ritirati e la cavità viene riempita di cemento. La procedura richiede da 30 a 60 minuti per ogni frattura e a volte comporta un pernottamento in ospedale.
Che cos’è la cifoplastica?
La cifoplastica è un processo in due fasi. In primo luogo, un dispositivo simile a un tubo con un palloncino all’estremità viene inserito in ogni lato della vertebra collassata (A). I palloncini vengono poi gonfiati, creando una cavità e ripristinando l’altezza vertebrale. Il palloncino viene ritirato e il cemento viene iniettato, riempiendo la cavità (B).
Quali sono i rischi?
In mani esperte e ben addestrate, la vertebroplastica e la cifoplastica sono generalmente abbastanza sicure. Ma l’anestesia crea sempre dei rischi, i nervi possono essere danneggiati durante il posizionamento dell’ago, e qualsiasi procedura che implica l’incisione della pelle solleva la possibilità di sanguinamento e infezione.
Le perdite di cemento possono essere una preoccupazione, ma con il monitoraggio in tempo reale utilizzando la TAC o la fluoroscopia, il medico può individuarle presto e fermare l’iniezione. La preoccupazione principale è che il cemento possa fuoriuscire in posti dove potrebbe causare seri problemi. Nel canale spinale, per esempio, può premere sul midollo spinale, o se entra nel flusso sanguigno, può causare coaguli che viaggiano verso il cuore e i polmoni. Ma queste complicazioni sono estremamente rare nel trattamento delle fratture vertebrali legate all’osteoporosi. (Le fratture da compressione causate da tumori, infezioni o traumi possono essere più complicate e hanno un tasso di complicazioni un po’ più alto.)
Selezionare i pazienti giusti aiuta ad evitare le complicazioni. Per esempio, qualcuno con una frattura da compressione superiore al 70% dell’altezza del corpo vertebrale non è un buon candidato per entrambe le procedure, dice il dottor Pan, perché c’è troppo poco spazio per l’ago e il cemento, e la perdita diventa più probabile. Un’altra bandiera rossa è una frattura da compressione sul lato del canale spinale della vertebra, dove una perdita di cemento potrebbe impattare sul midollo spinale.
Gli effetti a lungo termine del cemento in una vertebra sono sconosciuti; i ricercatori stanno studiando la possibilità che aumenta il rischio di fratture nelle vertebre adiacenti, forse attraverso un cambiamento nelle forze meccaniche.
Alcuni medici pensano che i pazienti dovrebbero sottoporsi alla vertebroplastica o alla cifoplastica come prima scelta, invece di aspettare da quattro a sei settimane per giudicare l’effetto dei farmaci per il dolore, del bracing e del riposo a letto. Ma la maggior parte crede che fino a quando non sapremo di più sui rischi, i benefici e gli effetti a lungo termine di queste procedure, provare prima misure conservative sembra prudente. Infine, se state considerando una di queste tecniche, assicuratevi che l’ospedale abbia una vasta esperienza con essa – e attrezzature di imaging di alto livello.
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