Un uomo di 67 anni sviluppa una carcinomatosi peritoneale da carcinoma gastrico

Edizione: August 25, 2012

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Un uomo di 67 anni in condizioni di salute relativamente buone si è presentato all’ED con dolore addominale, nausea e vomito.

La sua storia medica era significativa per l’ipertensione, e ha subito una colostomia ad anello divergente circa 6 mesi prima della presentazione attuale per una diverticolite perforata. Una colonscopia e una TAC dell’addome eseguite al momento dell’intervento iniziale non hanno mostrato alcuna prova di malignità.

Stava assumendo la preparazione intestinale prescritta per la prevista inversione della colostomia quando ha sviluppato i sintomi sopra menzionati. Si lamentava anche di disagio addominale, indigestione e un senso generale di malessere.

L’esame fisico e gli esami del sangue erano irrilevanti. Si sospettava che avesse un’ostruzione intestinale, e fu ottenuta una TAC dell’addome e della pelvi con contrasto (vedi figure).

La TAC rivelò un’ostruzione intestinale di alto grado con collasso dell’intestino tenue distale e del colon. Si notò anche un ispessimento della giunzione gastroesofagea, suggerendo la possibilità di una lesione primaria nella giunzione gastroesofagea, e una linfoadenopatia confluente nell’area sovraceliaca e sopra la ghiandola surrenale sinistra.

Figura 1. La radiografia addominale verticale (sinistra) e l’immagine CT scout (destra) dimostrano un’ostruzione di alto grado del piccolo intestino.

Fonte: Ghesani M

C’era un nodulo nell’omento anteriore superiore alla destra dell’ombelico e nella fossa sopravescicale destra e nel canale paracolico inferiore sinistro, sollevando la questione degli impianti metastatici.

Figura 2. Immagine CT assiale dimostra un brusco punto di transizione piccolo intestino nella pelvi in un’area di estesi impianti di tessuto molle nodulare (frecce). Si nota un’end-colostomia nell’addome inferiore sinistro.

Ha subito una laparotomia con lisi delle aderenze e una ileocolostomia palliativa con anastomosi del piccolo intestino nella speranza di superare la grave ostruzione intestinale. Al momento dell’intervento, gli è stato riscontrato un esteso impianto peritoneale con anse dell’intestino tenue incrociate nella pelvi con il tumore. La biopsia del tessuto ha rivelato un adenocarcinoma scarsamente differenziato, e un ulteriore intervento chirurgico è stato interrotto perché non è stato ritenuto un candidato appropriato per la citoriduzione data l’estesa malattia peritoneale.

Dopo l’intervento, è stato avviato alla chemioterapia con cisplatino e irinotecan. Ha ricevuto due cicli di chemioterapia e ha avuto alcuni ricoveri in ospedale per vari motivi, tra cui diarrea, infezioni e peggioramento dei sintomi di ostruzione intestinale. La ripetizione della TAC dell’addome e del bacino ha mostrato nuovamente l’evidenza di una progressione estesa della malattia nonostante la chemioterapia. È stato inserito in un hospice di cure palliative circa 2 mesi dopo la diagnosi iniziale.

Discussione

La carcinomatosi peritoneale è il tumore secondario più comune che colpisce la cavità peritoneale. Si verifica più comunemente con i tumori del tratto gastrointestinale e delle ovaie. I tumori gastrointestinali comuni includono lo stomaco, il colon e l’appendice, sebbene siano stati implicati anche tumori di altri organi gastrointestinali, come il fegato, la cistifellea e il pancreas.

Figura 3. Le immagini CT assiale (sinistra) e coronale riformattata CT (destra) dimostrano linfoadenopatia, così come l’ispessimento focale alla giunzione gastroesofagea (frecce) sospetto per la lesione maligna primaria.

I tumori extragastrointestinali che comunemente metastatizzano al peritoneo e causano carcinomatosi peritoneale includono tumori dell’ovaio, della mammella, del polmone e dell’utero.

Figura 4. Nodulo nell’omento anteriore adiacente all’ombelico (freccia). Molteplici anse distese del piccolo intestino sono ben dimostrate.

Il coinvolgimento del peritoneo avviene per semina intraperitoneale, invasione diretta, diffusione ematogena o diffusione linfatica. Le manifestazioni cliniche comuni includono nausea, vomito, dolore addominale e ostruzione intestinale, e potrebbero indicare una malattia avanzata.

Le caratteristiche patologiche caratteristiche della carcinomatosi peritoneale includono noduli tumorali che costellano le superfici peritoneali. Man mano che il tumore invade i tessuti peritoneali, può verificarsi una risposta fibrotica, con conseguente fibrosi grave e formazione della classica crosta omentale. Questo può comportare l’incapsulamento delle anse intestinali insieme all’omento, che può portare a una grave ostruzione intestinale. Istologicamente, questi adenocarcinomi sono comunemente caratterizzati da abbondante mucina o da una morfologia a cellule ad anello.

Modalità di imaging

Le modalità di imaging più comunemente impiegate per valutare la carcinomatosi peritoneale sono la TAC, la RMN e la PET/CT. La TC è la modalità di imaging iniziale solitamente utilizzata perché è l’imaging di scelta per valutare i pazienti con disturbi addominali generalizzati, e spesso quelli con carcinomatosi peritoneale di solito si presentano con vaghi sintomi addominali.

I risultati della TC della carcinomatosi peritoneale includono noduli discreti sul peritoneo, masse infiltrative e raddrizzamento della vascolarizzazione mesenterica che produce un aspetto pieghettato secondario alla fibrosi e all’infiltrazione tumorale. L’ostruzione dell’intestino tenue e l’ascite sono comunemente associate alla carcinomatosi peritoneale e di solito sono apprezzabili sulla TC.

La risonanza magnetica fornisce un contrasto superiore dei tessuti molli, aiutando a delineare meglio, individuare e prevedere il carico tumorale nella carcinomatosi peritoneale. La PET/CT fornisce informazioni metaboliche, che permettono l’identificazione delle lesioni maligne come noduli/masse ipermetaboliche secondarie all’aumentato consumo di glucosio da parte del tessuto tumorale. Inoltre, la PET/CT è anche utile per identificare altri siti di malattia metastatica.

Il ruolo di HIPEC

Tradizionalmente, la carcinomatosi peritoneale è stata considerata una condizione terminale ed è stato offerto un trattamento palliativo. Tuttavia, con l’avvento della chirurgia citoriduttiva e della chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC), c’è una tendenza al miglioramento della sopravvivenza.

L’indice di carcinomatosi peritoneale di Sugarbaker è comunemente impiegato per valutare il carico tumorale. L’indice varia da 0 a 39, e i punteggi inferiori a 20 sono associati a una prognosi favorevole. La citoriduzione consiste nella resezione del peritoneo (parietale e viscerale) di tutte le aree colpite dal tumore, nell’omentectomia e nelle resezioni degli altri organi coinvolti, a seconda dei casi, con l’obiettivo di lasciare un tumore residuo minimo (di solito meno di 1 cm – 2 cm).

HIPEC prevede la somministrazione della chemioterapia nella cavità peritoneale immediatamente dopo l’intervento chirurgico ad alte temperature (40°C-43°C). La combinazione di ipertermia e chemioterapia è considerata più efficace nella riduzione del carico tumorale. Gli agenti più comuni impiegati per la HIPEC sono il cisplatino e la mitomicina C.

L’incidenza della carcinomatosi peritoneale nel cancro gastrico è circa dal 10% al 50%, specialmente quando è coinvolta la sierosa.

Gill e colleghi hanno pubblicato un’ampia revisione della letteratura sul ruolo della HIPEC nei pazienti con carcinomatosi peritoneale nel cancro gastrico. Hanno riportato una sopravvivenza mediana di 15 mesi contro 3 mesi tra i pazienti che hanno ricevuto le migliori cure di supporto. Il ruolo della chemioterapia sistemica nei pazienti con carcinomatosi peritoneale nel cancro gastrico non è chiaramente definito, ma ci sono alcune prove che suggeriscono un miglioramento dell’OS a circa 7-10 mesi.

HIPEC si sta evolvendo come un nuovo standard di cura per i pazienti con carcinomatosi peritoneale, e ha chiaramente dimostrato di avere un vantaggio di sopravvivenza rispetto agli approcci tradizionali.