Abstract
Scopo. Nello studio presentato, gli esami preoperatori e i metodi chirurgici sono stati discussi insieme alla letteratura, per quanto riguarda due casi che sono stati operati con la prediagnosi di appendicite acuta e per i quali è stata determinata la diverticolite cecale. Caso 1. Un paziente maschio di 21 anni che si era rivolto all’ospedale con una denuncia di dolore addominale, è stato operato con una prediagnosi di appendicite acuta. L’emicolectomia destra è stata eseguita con una massa determinata perioperatoriamente nell’intestino cieco. L’esame istopatologico ha rivelato necrosi e infiammazione nella parete del diverticolo. Caso 2. Una paziente di 36 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con dolore addominale ed è stata sottoposta ad un’operazione con una prediagnosi di appendicite acuta. L’appendicectomia e la diverticolectomia sono state eseguite per le quali è stato determinato perioperatoriamente un diverticolo infiammato nell’intestino cieco. L’esame istopatologico ha rivelato un’infiammazione acuta nella parete del diverticolo. Conclusione. Anche se la diverticolite dell’intestino cieco solitario è una malattia raramente incontrata, deve essere considerata nella diagnosi differenziale del dolore all’addome inferiore destro.
1. Introduzione
La diverticolite cecale solitaria, descritta principalmente da Potier nel 1912, è più frequente nelle società asiatiche che in quelle occidentali. Anche se l’eziologia della diverticolite del cieco non è completamente chiarita, è generalmente considerata congenita e comprende tutti gli strati della parete del colon. Poiché i sintomi e i risultati clinici della diverticolite cecale mostrano somiglianze con l’appendicite acuta, la sua diagnosi prima dell’intervento chirurgico è difficile e quindi la sua reale prevalenza non è nota. Tuttavia, nei casi che sono stati operati con diagnosi di appendicite acuta, la diverticolite cecale è stata determinata nel rapporto di 1/300. Il trattamento ottimale della diverticolite cecale è discutibile. Mentre alcuni autori accettano il trattamento chirurgico a causa dei suoi alti tassi di ricaduta e di complicazioni, alcuni affermano che il trattamento medico è attivo e sicuro grazie ai suoi bassi tassi di ricaduta.
I processi di diagnosi e i metodi di trattamento di due casi che sono stati operati con appendicite acuta e dove la diverticolite cecale è stata determinata durante l’operazione sono stati presentati insieme alla letteratura in questo studio.
2. Caso 1
Paziente maschio di 21 anni si è presentato al dipartimento di emergenza con lamentele di dolore addominale, nausea e vomito iniziato 2 giorni fa. Non c’era nessuna specialità nella storia personale e familiare del paziente. La pressione sanguigna, il polso e la temperatura ascellare erano, rispettivamente, determinati come 120/80 mm Hg, 96/minuto e 38,2°C. I risultati di sensibilizzazione, difesa e rimbalzo sono stati determinati nel quadrante inferiore destro durante l’esame addominale. Nell’esame di laboratorio del paziente, le analisi biochimiche e delle urine complete erano nei limiti della norma e la conta dei leucociti era di 12100 K/uL (range normale: 4600-10200). Nell’esame radiologico del paziente, la radiografia addominale eretta non ha rivelato alcuna specialità. Nell’ecografia addominale (USG), è stato determinato un fluido libero tra le anse intestinali nel quadrante inferiore destro e una linfoadenopatia mesenchimale. Il paziente è stato portato in sala operatoria con pre-diagnosi di appendicite acuta e la cavità addominale è stata penetrata con l’incisione Mc Burney. 15-20 cc di fluido di qualità sierosa sono stati rilevati nella loggia dell’appendice durante l’esplorazione. L’aspetto dell’appendice era normale. Una massa lunga 7 cm e infiammata è stata determinata nel prossimale della valvola ileocecale nella continuazione dell’esplorazione (Figura 1). Inoltre, l’incisione mediana subombelicale è stata fatta al paziente a causa di questi risultati. Poiché la distinzione benigno/maligno della lesione non poteva essere fatta, l’emicolectomia destra e ileotransversostomia sono stati eseguiti al paziente. Il paziente è stato dimesso dall’ospedale il 7° giorno postoperatorio senza problemi. La diverticolite legata al fecaloma è stata monitorata nel diverticolo nell’intestino cieco nell’esame macroscopico del pezzo (Figura 2) e l’infiammazione intensa e la necrosi sono state monitorate nella parete del diverticolo nell’esame istopatologico del pezzo (Figura 3).
Immagine intraoperatoria di massa cecale infiammata formata da diverticolite cecale solitaria.
Immagine macroscopica di pezzo di resezione con diverticolo nel cieco, ispessimento nella parete del diverticolo, e fecaloma dentro.
Immagini istopatologiche del pezzo di resezione (risultati di infarto murale focale, strutture vascolari congestionate lungo la parete intestinale completa, muscolatura propria che mostra continuità lungo la linea dell’intestino su cui si è formata la diverticolite e che è resa evidente con il Masson-Trichrome istochimico, mostrata anche in (b), edema e reperti di infiammazione hanno attirato l’attenzione.). (a) infarto murale focale (HE X 40), (b) muscolatura propria, indicata con freccia blu (Masson-Trichromex 100).
3. Caso 2
Pressione sanguigna, polso e febbre ascellare di una paziente di 36 anni che si era presentata al dipartimento di emergenza con il dolore iniziato circa il giorno prima intorno alla pancia e localizzato al quadrante inferiore destro erano, rispettivamente, 110/70 mmHg, 102/minuto, 38.0°C. La sensibilizzazione, la difesa e il rimbalzo sono stati determinati nel quadrante inferiore destro durante l’esame addominale. Nell’esame di laboratorio, le analisi biochimiche e delle urine complete erano nei limiti normali e la conta dei leucociti era di 17000 K/uL (range normale: 4600-10200).
Nell’esame radiologico del paziente, la radiografia addominale eretta non ha rivelato specialità. Nell’USG eseguita, è stato determinato il liquido libero tra le anse intestinali nel quadrante inferiore destro. Il paziente è stato portato in sala operatoria con prediagnosi di appendicite acuta e l’addome è entrato con l’incisione Mc Burney. L’appendice localizzata retrocecale è stata monitorata normale e il liquido libero pericecale minimo in qualità sierosa è stato visto in esplorazione. La diverticolite cecale infiammata con una radice di 1 cm di diametro, 1,5 cm di lunghezza e 1 cm di diametro è stata determinata nella continuazione dell’esplorazione, sulla parete anteriore del ceco, 1 cm prossimale alla valvola ileocecale, sotto l’appendice epiploica infiammata. L’appendicectomia e la diverticolectomia sono state eseguite. Il paziente, per il quale il cibo orale è stato iniziato in 12 ore, è stato dimesso dall’ospedale il 2° giorno con la completa guarigione chirurgica. Nell’esame istopatologico del pezzo di resezione, i risultati di infiammazione acuta distinta sono stati determinati sulla parete diverticolare.
4. Discussione
Circa l’80% dei diverticoli dell’intestino cieco sono anatomicamente 1-2 cm di distanza dalla valvola ileocecale e circa il 60% di loro sono visti sul lato anteriore del cieco. Nel caso in cui l’infiammazione dei diverticoli localizzati sul lato anteriore dell’intestino cieco si verifica, si forma una peritonite perforata e generalizzata; i casi localizzati posteriormente possono piuttosto imitare il carcinoma del colon clinicamente perforato come una massa. La diagnosi preoperatoria di diverticolite dell’intestino cieco è difficile perché i sintomi mostrano somiglianza con l’appendicite acuta. La maggior parte degli autori afferma che fare una distinzione tra l’appendicite acuta e la diverticolite cecale preoperatoria è molto difficile a causa della somiglianza tra i sintomi, ma alcuni autori menzionano che la durata più lunga della malattia rispetto all’appendicite, nessuna nausea e vomito, meno caratteristiche tossiche sono le caratteristiche distintive della diverticolite. Tuttavia, distinguere tra queste due entità è molto difficile e non c’è nessun reperto clinico o test diagnostico per diagnosticare con precisione la diverticolite del ceco. Nonostante gli esami clinici, di laboratorio e tutti gli esami radiologici, più del 70% di questi casi sono stati operati per appendicite acuta. Solo il 9% dei casi di diverticolite dell’intestino cieco sono diagnosticati accuratamente prima dell’operazione e l’appendicectomia viene eseguita nella maggior parte di questi casi.
La diverticolite del colon destro può essere diagnosticata preoperativamente con la colonscopia e la colonografia con contrasto. Tuttavia, in caso di diverticolite a causa della probabilità di perforazione o sporgenza del bario fuori dal lume, questi esami sono controindicati in emergenza. Nella diagnosi corretta preoperatoria della diverticolite dell’intestino cieco, l’USG e la tomografia computerizzata con contrasto sono utili. L’USG può dare informazioni dirette o indirette sulla diverticolite acuta dell’intestino cieco. L’area circolare o ellittica ipoecoica o anecoica sulla parete del colon che è ispessita segmentariamente è un importante reperto ecografico. Chou et al. hanno riferito che potevano distinguere tra appendicite acuta e diverticolite del colon destro con un tasso di precisione del 100% con USG addominale in 934 pazienti applicati con dolore del quadrante inferiore destro. Ma questo studio, affermando che l’USG può essere usato con il 91,3% di precisione e il 99,8% di selettività nella diagnosi di diverticolite del colon, non è confermato da altri studi. Questa differenza può essere dovuta all’esperienza della persona che esegue l’ecografia. Quindi, anche se l’USG è stato eseguito in entrambi i casi presentati nel nostro studio, non è stato determinato alcun risultato relativo alla diverticolite.
Jang et al. hanno dichiarato nel loro studio che la differenziazione tra diverticolite e carcinoma potrebbe essere fatta con la TC a fetta sottile con il 92,5% di precisione. E in un altro studio hanno dichiarato che la TC era precisa all’85%, selettiva al 68%, predittiva positiva al 28%, predittiva negativa al 97% e accurata dal punto di vista diagnostico per la diverticolite del colon destro. L’ispessimento della parete intestinale a livello del colon destro, l’infiltrazione di grasso pericolonico, l’ascesso pericolonico e l’aria extraliminale sono i risultati della diverticolite del colon destro alla TAC. Tuttavia, questi sono aspecifici e possono essere visti nei tumori dell’area ileocecale.
Perché c’è un dolore addominale acuto nella maggior parte dei casi con diverticolite dell’intestino cieco, la decisione dell’operazione è presa in base all’esame clinico e ai risultati di laboratorio senza utilizzare metodi di imaging. Quando la letteratura riguardante il trattamento della diverticolite dell’intestino cieco è stata indagata, si è visto che c’è un ampio spettro dal trattamento medico conservativo alla emicolectomia destra. Anche se non c’è consenso per il trattamento della diverticolite dell’intestino cieco, il trattamento conservativo è consigliato generalmente per i casi in cui la diagnosi preoperatoria è stabilita e che non sono complicati, e il trattamento chirurgico è consigliato per i casi complicati come la perforazione e le forme di ascesso. Alternative di trattamento chirurgico come diverticolectomia, resezione ileocolica, o emicolectomia destra sono indicati, ma il metodo chirurgico eseguito deve essere determinato in base ai risultati peroperatori. Yang et al. hanno dichiarato nel loro studio che in caso di sospetto di malignità perioperatoria, è indicata la colectomia, Fang et al. hanno consigliato l’emicolectomia destra come trattamento definitivo, Papaziogas et al. hanno dichiarato che la diverticolectomia è sufficiente. Nello studio presentato l’emicolectomia destra è stata eseguita in uno dei casi perché una massa è stata rilevata durante l’operazione e il sospetto di carcinoma non poteva essere escluso; l’altro caso è stato trattato con diverticolectomia, offerto in letteratura che era un metodo chirurgico limitato insieme procedura di appendicectomia perché non c’era alcun dubbio di carcinoma.
In conclusione, quando la diverticolite dell’intestino cieco è considerata più frequente nelle società asiatiche, deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale soprattutto nei pazienti con appendicectomia, sintomi atipici e dolore al quadrante inferiore destro associato all’appendicite acuta. Poiché la diagnosi prima dell’operazione cambierà completamente il metodo di trattamento, la diagnosi differenziale deve essere stabilita con metodi radiologici in questi casi. Se la diagnosi viene stabilita durante l’operazione, quando non ci sono dubbi sulla perforazione, la formazione di massa o il carcinoma, deve essere eseguita una resezione limitata come la diverticolectomia.