Il termine ‘intestino neurogeno’ comprende le manifestazioni della disfunzione intestinale risultante da disturbi sensoriali e/o motori1 dovuti a malattie o danni neurologici centrali. La disfunzione intestinale neurogena (NBD) è particolarmente comune nei pazienti con lesioni del midollo spinale (SCI), spina bifida e sclerosi multipla (SM) ed è stato riscontrato un progressivo peggioramento in queste condizioni.2-4 I suoi sintomi principali includono stitichezza, incontinenza fecale (FI),5 difficoltà di evacuazione o una combinazione di queste.4,6-8
L’impatto significativo della NBD sulla vita del paziente è evidente dal numero di pazienti che riportano sintomi intestinali. Per esempio, circa il 95% dei pazienti con SCI riferisce stitichezza,5 il 75% riferisce almeno un episodio di IF all’anno, mentre il 5% riferisce un’incontinenza quotidiana. La prevalenza della stipsi e/o dell’IF tra i pazienti affetti da sclerosi multipla varia dal 20% al 73%.9,10 Nei pazienti affetti da malattia di Parkinson (PD) è stata riportata un’elevata incidenza di IF che varia dal 30% al 50%. Ci sono pochi dubbi sul fatto che la NBD influenzi sia gli aspetti fisici che psicologici della qualità della vita e che il suo riconoscimento e la sua gestione precoce siano vitali.
Patofisiologia
I danni al midollo spinale o al cervello possono interrompere le vie neurali. La posizione e la gravità di tali danni sono i fattori chiave nel determinare la funzione colorettale e la natura e l’estensione dei sintomi successivi. Tuttavia, va tenuto presente che i sintomi non sono sempre facili da determinare e possono cambiare nel tempo. Per esempio, nella SM ci sono spesso lesioni multiple, che continuano a cambiare nel tempo e nella SCI il livello preciso della lesione spesso non è chiaro durante le prime fasi a causa dello shock spinale, che può durare fino a 6 settimane. Inoltre, il sistema nervoso, essendo un’entità complessa, non presenta sempre un quadro clinico fisso anche nella stessa malattia o negli stessi traumi. In generale, i sintomi intestinali neurogeni sono divisi in due modelli a seconda del livello della malattia o della lesione che si trova al di sopra o al di sotto del cono midollare.
Disturbo sopraspinale – “sindrome intestinale del motoneurone superiore” o “intestino iperflesso”
Questo modello si vede in pazienti che hanno malattie/lesioni al di sopra del cono midollare e comporta la perdita di input inibitorio sopraspinale con conseguente ipertonia del colon-retto. L’aumento della parete del colon, del pavimento pelvico e del tono anale si traduce in una ridotta compliance del colon, in una peristalsi segmentaria iperattiva e in una peristalsi propulsiva sottoattiva.11-13 Quando la peristalsi e i movimenti dell’intestino diventano meno efficaci, il transito rallenta in tutto il colon.14-16 Lo stato spastico costrittivo dello sfintere anale esterno (EAS) peggiora ulteriormente la situazione causando la ritenzione delle feci. La combinazione di queste risposte fisiologiche alla lesione sovraconica rende la stipsi un sintomo intestinale dominante.
Disturbo infraconale – ‘tipo motoneurone inferiore’ o ‘intestino areflesso’
Le lesioni infraconali sono una conseguenza dell’interruzione dei nervi motori autonomi a causa del danno ai corpi cellulari parasimpatici nel conus medullaris o ai loro assoni nella cauda equina. Ciò è caratterizzato dalla perdita del tono colorettale e dall’attenuazione del riflesso inibitorio rettoanale, con conseguente
in un modello ciclico di riempimento rettale insensato e progressiva distensione rettale che porta infine all’IF.5 Inoltre, l’incontinenza non è aiutata da una riduzione della pressione a riposo e di compressione dovuta alla flaccidità degli sfinteri anali e alla lassità dei muscoli del pavimento pelvico che permette un’eccessiva discesa del contenuto pelvico riducendo l’angolo anorettale e aprendo il lume rettale.13
Caratteristiche cliniche
Il BND è noto per limitare le attività quotidiane e limita ulteriormente i pazienti, facendoli sentire isolati e legati alla casa.17 Entrambe le estremità dello spettro; stipsi e FI possono essere presenti nel paziente affetto.
La stipsi causa un disagio significativo, specialmente a causa dei suoi sintomi associati di gonfiore addominale, dolore e nausea. La stitichezza cronica può anche portare al prolasso rettale, che può portare a una sensazione di evacuazione incompleta o di incontinenza, a seconda della gravità. Gli altri prodotti della stitichezza sono le emorroidi e le ragadi anali. Mentre le emorroidi di solito causano perdite di sangue croniche e prurito perianale, possono anche causare un dolore simile alle ragadi anali. Il dolore da una di queste condizioni può essere abbastanza grave da scatenare la disreflessia autonoma nei pazienti suscettibili. La disreflessia autonoma è un’emergenza medica, poiché può portare a un’ipertensione potenzialmente pericolosa per la vita in individui con SCI al di sopra della sesta vertebra toracica. Il suo segno cardinale è la cefalea grave che si sviluppa rapidamente, ma altri segni come vampate di calore, sudorazione e macchie sopra la lesione sono anche comunemente osservati. La disreflessia autonomica acuta dovrebbe essere trattata con nifedipina sublinguale o un cerotto o spray di trinitrato di glicerina per controllare la pressione sanguigna.
All’altro estremo c’è l’IF, che presenta le sue sfide. Di solito porta a problemi sociali e di igiene, alla rottura della pelle e a un aumento delle infezioni del tratto urinario. È noto che è uno dei sintomi che incide più gravemente sulla qualità della vita dei pazienti affetti da SCI18 , poiché può avere un effetto profondo sulla funzione fisica, psicologica, sociale e sessuale del paziente.19
La valutazione dei sintomi dipende dall’identificazione di qualsiasi sintomo di allarme che possa indicare una patologia intestinale sinistra, e anche dall’identificazione della funzione intestinale prima della comparsa dei sintomi NBD. La valutazione clinica con un diario intestinale può aiutare a chiarire l’esperienza quotidiana, oltre a identificare potenzialmente i fattori scatenanti dei sintomi. Il diario intestinale
dovrebbe includere dettagli come il numero di movimenti intestinali al giorno, la consistenza delle feci, lo sforzo durante i movimenti intestinali e la presenza di dolore addominale o gonfiore. La scala delle feci di Bristol può anche essere usata separatamente per documentare accuratamente la consistenza delle feci al fine di formulare un adeguato piano di gestione. I principali sintomi attuali da notare quando si fa l’anamnesi sono mostrati nella Tabella 1.20
Un esame neurologico può rivelare la gravità della lesione al sistema nervoso e la completezza della lesione. L’addome dovrebbe essere ispezionato per la distensione. Un esame fisico completo dovrebbe includere l’esame rettale, che può fornire un’idea della contrazione volitiva dovuta all’EAS e della capacità del paziente di produrre una contrazione volontaria dei muscoli puborettali, oltre a fornire informazioni utili sulla presenza di emorroidi o masse.21 È fondamentale stabilire se un individuo ha un intestino iperreflessico o areflesso per aiutare a personalizzare la gestione di conseguenza. I segni clinici che possono aiutare a differenziare le due condizioni sono presentati nella tabella 2.
I pazienti con NBD, oltre ad avere cambiamenti nella motilità intestinale e nel controllo degli sfinteri, possono anche soffrire di mobilità e destrezza della mano compromesse, a causa della coesistente patologia del sistema nervoso centrale.2 Pertanto, si dovrebbe anche valutare la forza degli arti superiori e inferiori del paziente; il loro equilibrio da seduti e la capacità di trasferimento; la lunghezza delle braccia, delle gambe e del tronco del paziente e il peso del paziente. Un esame così approfondito fornirà un’idea per determinare se il paziente può svolgere le attività quotidiane, compresa la gestione dell’intestino, o se è necessaria un’assistenza. Per esempio, una radiografia addominale può essere utile per confermare e quantificare la ritenzione fecale e il megacolon. Un’ecografia endoanale può identificare un difetto dello sfintere anale esterno o interno e un clistere di bario o un proctogramma a risonanza magnetica (RM) possono diagnosticare contrazioni paradosse dello sfintere. Queste conoscenze preliminari possono aiutare il medico a formulare un piano di gestione appropriato su misura per le esigenze dell’individuo. Gli studi di fisiologia anorettale possono aiutare a ottenere informazioni sulle sensazioni anorettali. Tuttavia, un esame rettale digitale per valutare la forza contrattile dello sfintere e la valutazione della sensibilità perineale tramite puntura di spillo può ovviare alla necessità di studi fisiologici anorettali formali nella maggior parte dei casi. Allo stesso modo, la misurazione del transito non è necessaria per la maggior parte dei pazienti – la quantificazione della frequenza dello stimolo fornisce le informazioni necessarie (lo stimolo che è quotidiano o meno spesso di solito significa un transito lento).
Gestione La gestione dell’intestino nella disfunzione intestinale neurogena richiede la fornitura di interventi su misura per le esigenze di un individuo al fine di stabilire un’evacuazione intestinale programmata ed efficace e per prevenire la morbilità associata. Gli individui con intestino iperreflessico hanno un arco riflesso intatto tra il midollo spinale e il colon/anoretto e, come tale, la stimolazione del retto (chimicamente o meccanicamente) provoca l’evacuazione delle feci. D’altra parte, gli individui con intestino areflesso richiedono delicate manovre di Valsalva e/o l’evacuazione manuale. L’obiettivo è quello di ottenere una consistenza morbida delle feci nell’intestino iperreflessico per facilitare l’evacuazione e feci sode nell’intestino areflessico per evitare episodi di incontinenza. Ironicamente, nonostante l’NBD sia un’entità comune, sono state fatte pochissime ricerche in questo campo secondo una recente revisione Cochrane.22 Inoltre, le prove disponibili sono di bassa qualità metodologica secondo gli autori.
La gravità dell’NBD è inversamente correlata alla qualità della vita. Coggrave et al. hanno scoperto che l’impatto dell’NBD nei pazienti SCI era significativamente maggiore rispetto ad altri aspetti del disturbo.23 Esistono diversi approcci terapeutici per la gestione dell’intestino neurogeno e sebbene strategie isolate possano fungere da punto di partenza, il più delle volte la gestione è multidimensionale e coinvolge diverse modalità di trattamento. Un approccio graduale alla gestione dell’NBD è mostrato nella Figura 1.
Modelli alimentari e alterazione dello stile di vita
La modifica della dieta per includere un alto contenuto di fibre è solitamente raccomandata come primo passo nel programma di gestione dell’intestino. Una revisione sistematica sulla stipsi idiopatica cronica non neurogena ha concluso che, sebbene pochi studi abbiano dimostrato il beneficio dell’uso di fibre solubili in questo gruppo di pazienti, le prove a favore dell’uso di fibre insolubili sono contrastanti.25 Risultati simili sono stati riportati da Markland et al. nella loro revisione su più di 10.000 adulti, dove hanno trovato un effetto benefico dell’aumento dell’assunzione di liquidi ma non di fibre o esercizio fisico nella gestione della stipsi.26 Guardando specificamente agli individui con NBD, una serie di casi di 11 pazienti affetti da SCI ha riportato un aumento, piuttosto che una diminuzione del tempo di transito del colon con l’uso di fibre insolubili.27 Tuttavia, i soggetti hanno ricevuto una dieta ad alto contenuto di fibre senza adeguati consigli sull’assunzione di liquidi e pertanto si ritiene che i risultati non siano rilevanti per la pratica clinica. Poiché la fibra insolubile può aiutare a ingrossare e ammorbidire le feci, un approccio ragionevole è quello di regolare la sua assunzione in base alla consistenza delle feci.
Similmente alla dieta, non c’è un parere unanime sugli effetti dell’aumento dell’attività fisica nella gestione della stitichezza, poiché ci sono alcuni studi a favore28-30 e alcuni contro.26,31
Malgrado l’assenza di una forte base di prove per questi interventi conservativi, essi si sono rivelati utili nei pazienti con intestino neurogeno.14 Sosteniamo l’obiettivo di stabilire un modello di defecazione programmata ed esaurire gli interventi conservativi di modifica della dieta e dello stile di vita prima di passare agli interventi farmacologici. Un regime intestinale di successo sarà solitamente basato sulle attività e sulla routine dell’individuo, oltre a tenere conto delle competenze e delle risorse disponibili a livello locale. In generale, la defecazione programmata dovrebbe essere tentata una volta al giorno o a giorni alterni. Tuttavia, è fondamentale impostare la frequenza di un programma intestinale in base alle abitudini intestinali di un individuo prima della lesione. Per esempio, impostare un regime intestinale giornaliero per un individuo che ha sempre aperto l’intestino solo due volte alla settimana prima della lesione spinale, semplicemente non avrà successo. Un altro punto da considerare quando si imposta il regime è che le contrazioni intestinali sono massime al risveglio e dopo un pasto o una bevanda calda (riflesso gastrocolico). Anche se non c’è una forte evidenza per il suo uso nelle NBD,34,35 si consiglia comunque ai pazienti di sfruttare il riflesso gastrocolico mangiando o bevendo 15-30 minuti prima di tentare di svuotare l’intestino.36
Massaggio addominale
Il massaggio addominale è stato usato come trattamento per la stitichezza cronica sin dalla fine del 1800, poiché si credeva che stimolasse la peristalsi.37 Nel corso degli anni è caduto in disuso, ma con l’aumentare delle prove ha iniziato a riacquistare la sua popolarità ed è stato utilizzato dal 22-30% dei pazienti con NBD.38,39
In uno studio su 24 pazienti SCI, il massaggio addominale aggiunto al programma intestinale standard ha portato a una riduzione significativa del tempo di transito del colon (90,60 ± 32,67 ore contro 72 ± 34,10 ore, p=0,035), della distensione addominale (45,8% contro 12,5%, p=0.008) e FI (41,7% contro 16,7%, p=0,031), mentre aumentava la frequenza della defecazione (4,61 ± 2,17 contro 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Un altro studio di Albers et al. su sette pazienti con paraplegia secondaria a SCI ha anche trovato effetti benefici di questa tecnica.41 McClung et al., nel loro studio su 30 pazienti con SM e costipazione, hanno riscontrato un aumento della frequenza della defecazione nei pazienti a cui era stato insegnato come eseguire il massaggio addominale rispetto al gruppo di controllo, a cui erano stati dati solo consigli sulla gestione dell’intestino.42 Uno studio controllato randomizzato che ha coinvolto pazienti che hanno subito un incidente cerebrovascolare ha riportato una riduzione della gravità della costipazione e un aumento della frequenza della defecazione nel gruppo che ha ricevuto il massaggio addominale.43
Nonostante le prove che dimostrano che questa tecnica è efficace, il suo meccanismo di azione non è completamente chiaro. Sono state proposte diverse teorie, tra cui l’attivazione dei recettori di stiramento intestinale, che provoca un aumento della contrazione intestinale e rettale,44 l’induzione di onde misurabili di contrazione dei muscoli rettali,45 la diminuzione del tempo di transito del colon,40 la stimolazione del sistema nervoso parasimpatico, che porta all’aumento delle secrezioni intestinali e della motilità e il rilassamento degli sfinteri nel tratto digestivo.46 Qualunque sia il meccanismo, il massaggio addominale ha il chiaro vantaggio di essere poco costoso, non invasivo e senza rischi.
Lassativi orali
I lassativi orali sono il passo successivo nella gestione delle NBD. Esistono dati di alta qualità sotto forma di diversi studi randomizzati controllati (RCT) che confermano l’effetto benefico dei lassativi nei soggetti con NBD. Il polietilenglicole (PEG/Macrogol) è risultato superiore al lattulosio in due RCT,47,48 portando a una maggiore frequenza intestinale in entrambi gli studi (p<0,01 nel primo e p<0,002 nel secondo studio). Altri lassativi comunemente usati sono il bisacodile e la senna (stimolanti del colon), il docusato (ammorbidente) e il fybogel (formante massa). Mentre i lassativi osmotici e stimolanti costituiscono il pilastro del trattamento, diversi
altri farmaci con diversi meccanismi d’azione hanno mostrato risultati promettenti. La cisapride è uno di questi farmaci che agisce come agonista del recettore 5-HT4 e, sebbene sia stato segnalato per ridurre il tempo di transito del colon in pazienti SCI49 e PD,50 è quasi caduto in disuso a causa dei suoi effetti cardiaci avversi. Un nuovo agonista dei recettori 5-HT4, la prucalopride, ha mostrato un miglioramento nella frequenza dei movimenti intestinali settimanali e una riduzione significativa del tempo di transito del colon nei pazienti affetti da SCI.51
La neostigmina, un procinetico, media lo svuotamento intestinale attraverso un aumento della stimolazione parasimpatica dell’intestino, portando così a un aumento della peristalsi. Un RCT su 13 pazienti affetti da SCI ha riscontrato un miglioramento nell’espulsione delle feci52 e uno studio crossover in doppio cieco su sette pazienti affetti da SCI ha riportato una riduzione del tempo di evacuazione intestinale.53 I suoi effetti avversi di bradicardia e broncocostrizione sono ben noti e ne limitano l’uso al contesto ospedaliero.52
Altri farmaci, come il lubiprostone, un attivatore dei canali del cloruro, e la linaclotide, un agonista del recettore della guanilato ciclasi C, causano un aumento della secrezione di liquidi nell’intestino. Hanno mostrato alcuni risultati promettenti, ma hanno bisogno di ulteriori studi per confermare la loro efficacia negli individui con NBD.
Stimolazione anale digitale, supposte e clisteri
La stimolazione digitale è una tecnica consolidata usata negli individui con NBD per aiutare a facilitare l’evacuazione intestinale. La tecnica richiede che il paziente o l’assistente inseriscano un dito guantato e lubrificato nel retto e lo muovano con un movimento rotatorio. Funziona dilatando il canale anale e rilassando il muscolo puborettale, il che porta a una riduzione dell’angolo anorettale. Entrambi portano essenzialmente a una riduzione della resistenza al passaggio delle feci, aiutando così lo svuotamento intestinale.
Shafik et al. nel loro studio su 11 pazienti, hanno notato contrazioni del colon sinistro alla distensione rettale che erano assenti dopo aver anestetizzato il retto e il canale anale. Hanno chiamato questo riflesso retto-colico.54 Questo riflesso rettocolico è stato trovato utile per iniziare il movimento intestinale in individui con disturbi sopraconici ma non in quelli con lesioni infraconiche. Un altro studio su 18 soggetti sani e nove pazienti SCI ha trovato un aumento della pressione rettale in entrambi i gruppi con dilatazione anale.55 Una serie di casi su sei pazienti SCI di Korsten et al. ha riportato un aumento della frequenza delle onde peristaltiche durante la stimolazione rettale digitale (DRS) e nel periodo immediatamente successivo alla cessazione della DRS. Questo aumento della peristalsi era accompagnato dall’espulsione di farina d’avena di bario, fornendo così la prova di un aumento della motilità del colon sinistro.56
In generale, la DRS è un intervento sicuro ed efficace, con l’unica precauzione di essere delicati per evitare lesioni alla mucosa rettale57 e per evitare la precipitazione della disreflessia autonoma.58 Se la DRS non è utile nel fornire il sollievo sintomatico desiderato, essa viene aumentata dall’uso di supposte e clisteri, che sono preferiti all’evacuazione manuale delle feci. La glicerina e il bisacodile sono le supposte comunemente usate, con quest’ultimo che ha come base olio vegetale idrogenato o PEG. Tre studi (un RCT di buona qualità) hanno riportato risultati migliori con le supposte a base di PEG.59-61 Anche le supposte di bicarbonato di sodio (Lecicarbon E) rilasciano anidride carbonica, che successivamente stimola l’attività del riflesso rettale sono comunemente usate. È stata notata una diminuzione clinicamente significativa della quantità di tempo di assistenza infermieristica con l’uso di queste supposte, oltre a una minore richiesta di assistenza e una riduzione del tempo dedicato all’assistenza intestinale. I clisteri sono stati utilizzati nel caso in cui le supposte non fossero utili. È stato dimostrato che il mini clistere di docusato è più efficace nelle NBD rispetto alle supposte di glicerina o bisacodile.59 Gli altri clisteri comunemente usati sono i microenemi di sodio citrato e sorbitolo (Micralax®). I clisteri di fosfato di grande volume non sono usati di routine a causa della difficoltà di ritenzione e del rischio di scatenare la disreflessia autonomica.
I tappi anali
I tappi anali sono dispositivi monouso fatti di schiuma porosa, che si espande rapidamente quando viene posizionata nel canale anale, chiudendo così l’ano. Sono disponibili in due misure e ai pazienti di solito vengono date entrambe le misure per trovare quella che dà un migliore controllo dei sintomi. Anche se ci sono stati RCT che hanno esaminato la loro efficacia, nessuno di questi è stato fatto nei pazienti neurogeni.62 Gli effetti collaterali notati in diversi studi includono continue perdite di feci, perdita del tappo e irritazione locale, quest’ultima non è comune nei pazienti neurogeni. Sono abbastanza efficaci nel prevenire la perdita di feci o di gas, purché si tratti di una piccola quantità. Una recente revisione sistematica ha trovato che, sebbene ci siano pochi dati disponibili riguardo ai loro risultati benefici, i tappi possono essere utili per ridurre l’incontinenza e i problemi associati, a condizione che i pazienti tollerino e persistano nel loro uso.63
Lema di continenza anterograda
Malone e colleghi sono famosi per aver sviluppato questa tecnica di irrigazione anterograda dell’intestino attraverso un’appendicostomia, che funge da condotto per l’instillazione di acqua di rubinetto o di un agente osmotico.64 Un meccanismo a valvola impedisce la fuoriuscita di feci attraverso di essa, permettendo al contempo la cateterizzazione. La cecostomia può essere utilizzata per pazienti che sono stati precedentemente sottoposti ad appendicectomia. Inizialmente è stata utilizzata nella popolazione pediatrica65 , ma con il tempo ha guadagnato popolarità tra gli adulti, nei quali è stato riportato un tasso di soddisfazione di oltre l’80% ad un follow-up medio di 75 mesi.66
Le prove della sua efficacia sono limitate solo a pochi studi retrospettivi nella popolazione adulta, ma un risultato in tutti questi studi è un alto tasso di soddisfazione e un miglioramento della qualità della vita dopo la procedura di clistere di continenza anterograda (ACE) in pazienti con intestino neurogeno (vedi Tabella 3). Le complicazioni riportate con l’ACE includono stenosi, perdite o mancato trattamento efficace dei sintomi, richiedendo quindi un nuovo intervento. Il tasso di conversione a uno stoma è stato riportato intorno al 30%.67
Un’alternativa all’ACE è la colostomia endoscopica percutanea (PEC), in cui un tubo di enterostomia viene posizionato endoscopicamente nel colon sinistro e funge da porta di irrigazione. Uno studio su 27 pazienti sottoposti a PEC ha riportato un miglioramento sintomatico nell’80% dei soggetti sottoposti alla procedura.74
Irrigazione transanale
L’irrigazione transanale (TAI) comporta l’introduzione di acqua nel colon attraverso l’ano, con lo scopo di favorire l’evacuazione del contenuto del retto e del colon sinistro. Sebbene la TAI sia stata praticata fin dal 1500 a.C., sono stati Shandling e Gilmour a introdurla nella medicina moderna dopo averla usata per ottenere la continenza fecale in bambini con spina bifida.75 Sono disponibili diversi dispositivi commerciali con un design diverso ma, ai fini di questo articolo, abbiamo usato la TAI come termine generico (Figura 2).
L’uso della TAI per il trattamento della NBD è stato stabilito da Christensen et al. nel 2006.76 Nel loro studio randomizzato controllato su 87 pazienti SCI con NBD, hanno confrontato l’uso della TAI con la gestione intestinale conservativa, per un periodo di prova di 10 settimane e hanno trovato la TAI superiore. I risultati sono riassunti nella tabella 4.
La TAI è stata trovata utile anche nelle malattie neurologiche oltre a quelle che colpiscono il midollo spinale. Il nostro gruppo ha precedentemente riportato un miglioramento di oltre il 50% della stitichezza e del punteggio FI in 30 pazienti con SM, dopo l’uso della TAI, che non hanno risposto al trattamento medico massimo per la disfunzione intestinale.77 In individui con NBD secondaria a PD, la TAI ha dimostrato di ridurre i sintomi della stitichezza.78 Non tutti i pazienti risponderanno favorevolmente a questo trattamento. Alcuni fattori predittivi che sono stati identificati come relativi ad un esito positivo includono un basso volume rettale allo stimolo a defecare, una bassa capacità rettale massima, il sesso maschile, sintomi misti di costipazione e IF, e un tempo di transito colonico prolungato.78
Le controindicazioni assolute includono stenosi anale, recente chirurgia rettale, malattia infiammatoria intestinale attiva, diverticolite attiva, cancro colorettale e colite ischemica.95,96 La principale complicazione associata alla TAI è la perforazione intestinale. Tuttavia, i tassi di questa sono piuttosto bassi, con un rischio stimato di perforazione indotta dall’irrigazione di uno su 50.000 (0,0002%).79 E’ importante notare che questo rischio non è ritenuto cumulativo, con i maggiori tassi di danno che si verificano all’inizio, specialmente in pazienti mal selezionati che non sono stati adeguatamente addestrati.97
Terapie di stimolazione elettrica
Stimolazione delle radici nervose sacrali anteriori
Questo impianto di stimolatore delle radici nervose sacrali anteriori (SARS) è stato riportato per la prima volta nel 1982 da Brindley et al. ed è stato sviluppato per controllare i sintomi urologici nei pazienti SCI.80 Consiste in un impianto posto attraverso una laminectomia di L4 a S2. Le radici anteriori da S2 a S4 sono collocate all’interno dello stimolatore e collegate a un blocco ricevitore, che è controllato da un dispositivo wireless.81 Sebbene agisca principalmente sulla vescica, innescando la minzione, sopprimendo l’iperattività detrusoriale e la dissinergia dello sfintere detrusore,82 è anche noto per stimolare la peristalsi nel colon distale e nel retto, aumentando così la frequenza della defecazione.83-85
Binnie et al. hanno riportato un aumento significativo della defecazione nei pazienti SCI a cui è stata impiantata la SARS.84 Inoltre, è stato riportato un miglioramento della funzione intestinale nella capacità di evacuare spontaneamente, una ridotta richiesta di aiuto manuale per la defecazione e una migliore qualità della vita.85,86 L’utilità della SARS come opzione di trattamento per la gestione della disfunzione vescicale è stata ben dimostrata, ma le prove della sua efficacia nella gestione della funzione intestinale sono ancora scarse. Una recente revisione sistematica di Worsoe et al. ha identificato solo 14 articoli che hanno studiato l’uso della SARS per le disfunzioni intestinali. Essi hanno riferito che gli endpoint variavano tra gli studi e in alcuni mancava un endpoint ben definito.87
Neuromodulazione sacrale
Simile alla SARS, anche la stimolazione del nervo sacrale (SNS) è stata sviluppata per controllare i sintomi urologici. C’è voluto più di un decennio per adattarla alle disfunzioni intestinali, con il primo impianto segnalato per l’IF nel 1995. Si tratta di una procedura in due fasi, la prima delle quali
è un periodo di prova di 2-4 settimane, durante il quale un elettrodo stimolante viene posizionato sulle radici sacrali anteriori di S2 o S3 attraverso il forame sacrale e collegato a uno stimolatore esterno. Se il paziente ha una risposta soddisfacente, si passa alla seconda fase, in cui vengono impiantati un elettrodo permanente e un generatore di impulsi.
Anche se la modalità d’azione del SNS non è completamente compresa, è stato proposto che controlli l’IF stimolando il sistema nervoso somatico e autonomo.88 Alcuni studi hanno anche proposto che abbia un effetto sul sistema nervoso centrale.89,90,107,108 Il suo effetto nei casi di stipsi è stato suggerito che sia dovuto a un aumento della frequenza delle sequenze di pressione anterograda e di quelle ad alta ampiezza. Il suo ruolo nei pazienti neurogeni è stato valutato da pochi studi. Mentre Schurch et al. non hanno riportato alcun miglioramento dei sintomi del paziente dopo la SNS in pazienti con SCI completa,91 diversi studi hanno dimostrato un esito clinico positivo della SNS per i pazienti con SCI incompleta. Jarret et al. hanno studiato 13 pazienti con lesioni spinali (prolasso discale, trauma, stenosi spinale e post-chirurgia) e hanno riportato una diminuzione del numero medio di episodi di incontinenza da 9,33 (deviazione standard 7,64) al basale a 2,39 (SD 3,69) (p=0,012) a 12 mesi di follow-up. Hanno anche riportato un miglioramento significativo (p=0,022) nella capacità di differire la defecazione dopo la SNS.92 Un altro studio su 29 pazienti con IF neurogena ha riportato un netto miglioramento o un recupero completo della continenza in 28 pazienti dopo un follow-up mediano di 35 mesi (range 3-71 mesi) dopo la SNS. Inoltre, è stato notato un miglioramento della qualità della vita.93 I pazienti con sindrome della cauda equina che hanno paresi flaccida degli sfinteri anali hanno anche ottenuto un miglioramento della continenza dopo la SNS.94 Lombardi et al, nel loro studio su 29 individui con NBD (12 con stipsi, 11 con FI) hanno riportato un miglioramento significativo nel punteggio Wexner della stipsi (p=<0,05) e nel punteggio Wexner FI (p=<0,018).
Stimolazione del nervo tibiale
La stimolazione del nervo tibiale può essere fatta usando elettrodi di superficie (stimolazione transcutanea del nervo tibiale; TTNS) o elettrodi ad ago (stimolazione percutanea del nervo tibiale; PTNS). Diversi studi hanno riportato la sua efficacia nella gestione dell’IF in pazienti non neurogeni, ma le prove per il suo uso in NBD sono quasi inesistenti. Mentes et al. hanno riportato un miglioramento nel punteggio di incontinenza di Wexner in due pazienti SCI dopo la PTNS.95 Un RCT di Leroi et al. ha incluso pazienti neurogeni, confrontando la TTNS con la stimolazione sham. Sebbene non siano stati presentati dati o analisi specifiche per i pazienti neurogeni, non è stato riportato un miglioramento significativo nel numero di episodi di IF o nella fisiologia ano-rettale.96
Colostomia/Ileostomia
La formazione dello stoma è solitamente riservata come ultima risorsa per la gestione della NBD una volta esauriti tutti gli altri trattamenti medici. Gli studi hanno dimostrato che lo stoma aiuta a ridurre il tempo di gestione dell’intestino,97-100 fornisce indipendenza,98-99 riduce il numero di ospedalizzazioni100 e migliora la qualità della vita nei pazienti neurogeni.97,100 Inoltre, i tassi di soddisfazione sono risultati elevati tra i pazienti, la maggior parte dei quali avrebbe preferito che la procedura fosse fatta prima.97 Randell et al. nel loro studio su 52 pazienti SCI hanno concluso che i pazienti neurogeni con stoma non stavano peggio di quelli senza, per quanto riguarda il loro benessere generale e la qualità della vita.101
Nella scelta della colostomia per i loro pazienti, i medici devono ricordare che lo stoma nei pazienti neurogeni comporta più complicazioni che negli altri pazienti.102 Un altro punto significativo da ricordare è che, sebbene gli stomi possano essere abbastanza efficaci nel ridurre il tempo dedicato alla cura dell’intestino e nel controllare l’IF, non correggono il tempo di transito del colon e, come tali, potrebbe esserci una continua richiesta di irrigazione dello stoma o di uso di lassativi.
Sommario
Un approccio graduale alla gestione dell’intestino, basato su una valutazione sistematica è efficace nel gestire i sintomi intrusivi dell’intestino che affliggono la maggior parte dei pazienti con malattia neurologica centrale. La terapia conservativa è efficace nella maggior parte dei pazienti, e solo una minoranza ha bisogno di essere presa in considerazione per terapie neuromodulatorie non ancora completamente provate o chirurgiche invasive.