Metodi
SOGGETTI
Pazienti riferiti alla clinica toracica del Belfast City Hospital con una tosse non produttiva che persiste da più di tre settimane come unico sintomo respiratorio sono stati reclutati nello studio. Tutti i pazienti avevano un’età compresa tra i 18 e gli 80 anni, erano non fumatori a vita e avevano una radiografia del torace e misure spirometriche normali. I pazienti con una storia precedente di malattia del torace, qualsiasi malattia sistemica, un’infezione del tratto respiratorio superiore nelle otto settimane precedenti, o quelli che assumono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina sono stati esclusi.
Lo studio è stato approvato dal comitato etico di ricerca della facoltà di medicina, The Queen’s University of Belfast e, prima di prendere parte, il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i soggetti.
VALUTAZIONE DEI PAZIENTI
Dopo l’anamnesi e l’esame fisico, ai pazienti è stato chiesto di registrare il picco di flusso espiratorio (PEFR) del mattino e della sera per due settimane utilizzando un mini flussometro di Wright. Un challenge test con istamina è stato eseguito secondo il metodo della respirazione corrente di Cockcroftet al.7 Una scansione tomografica computerizzata (TC) dei seni è stata effettuata sul piano coronale e letta da un radiologo esperto (JTL) in cieco rispetto ai sintomi dei pazienti. L’esame dell’orecchio, del naso e della gola (ENT) è stato eseguito da un consulente chirurgo ENT (CMS), anch’egli in cieco rispetto ai sintomi dei pazienti, e classificato come segue: 0, nessuna indicazione di gocciolamento post-nasale; 1, irritazione minima da gocciolamento post-nasale; 2, lieve irritazione da gocciolamento post-nasale; 3, marcata irritazione da gocciolamento post-nasale; e 4, marcata irritazione più pooling mucoide.
Lo stato atopico era basato sull’anamnesi e sulla misurazione delle IgE sieriche totali e delle IgE sieriche specifiche a quattro allergeni inalati comuni (acaro della polvere di casa, erbe miste, mix di epiteli e forfora di cane/gatto) misurati con il test del radioallergosorbente (RAST; Pharmacia Upjohn).
Il monitoraggio del pH dell’esofago è stato eseguito con un Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK). Dopo la calibrazione, la sonda pH è stata fatta passare attraverso il naso, fatta avanzare e posizionata 5 cm sopra il bordo superiore dello sfintere esofageo inferiore che era stato identificato dalla manometria. Il paziente è stato quindi istruito a premere il marcatore di eventi all’inizio di una tosse e gli è stato mostrato come registrare il tempo su una scheda diario. Il pH esofageo è stato registrato per un minimo di 20 ore e il giorno seguente le informazioni sul digitrapper sono state scaricate su un computer IBM compatibile. L’analisi è stata eseguita utilizzando il programma EsopHgram (Gastrosoft Inc, USA). Un episodio di reflusso iniziava quando il pH scendeva sotto 4 e terminava quando il pH saliva sopra questo valore. Si è ritenuto che gli episodi di tosse e di reflusso avessero una relazione temporale l’uno con l’altro se gli eventi si verificavano simultaneamente o entro cinque minuti l’uno dall’altro.8
VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DELLA TOSSE
Al consulto iniziale è stata registrata una valutazione soggettiva della gravità dei sintomi della tosse per ogni paziente utilizzando una scala analogica visiva (VAS). È stata usata una scala di valutazione di 100 mm, con un’estremità recante l’affermazione “nessun problema” e l’altra “insopportabile”. I pazienti sono stati poi istruiti a mettere un segno verticale sulla scala che riflette la gravità della loro tosse. La distanza dall’estremità “nessun problema” è stata misurata in mm. La VAS è stata ripetuta dopo il trattamento. La sfida della tosse con capsaicina è stata eseguita come descritto in precedenza.6 I soggetti hanno inalato singoli respiri di concentrazioni doppie di capsaicina alternati in modo casuale con respiri di soluzione salina. Il numero di colpi di tosse entro il minuto successivo all’inalazione è stato contato dall’osservatore. La concentrazione più bassa di capsaicina che ha provocato almeno due colpi di tosse (C2) è stata registrata e la sfida è stata interrotta quando il soggetto ha tossito cinque (C5) o più volte, o quando è stata somministrata la più alta concentrazione di capsaicina (500 μM). Il challenge è stato ripetuto dopo il trattamento.
IDENTIFICAZIONE DEI SOTTOGRUPPI DIAGNOSTICI
Le diagnosi sono state considerate sulla base di un’anamnesi coerente e/o di indagini, ma sono state accettate come contribuenti alla tosse solo quando il paziente ha riferito un miglioramento soddisfacente o una risoluzione completa dopo un periodo di terapia specifica per la diagnosi. Un miglioramento soddisfacente è stato registrato quando il paziente ha riferito che la tosse era diminuita nella misura in cui non era più fastidiosa.
ASMA VARIANTE DELLA TOSSE (CVA)
Una storia di tosse di notte, durante o dopo l’esercizio, in aria fredda, o precipitata da aerosol o spray ha suggerito CVA. Una diagnosi di CVA è stata accettata solo quando i pazienti hanno dimostrato di avere un’iperreattività delle vie aeree (PC20 ⩽8 mg/ml di istamina)7 e hanno riferito la risoluzione della tosse o un miglioramento soddisfacente dopo un trattamento specifico che era il seguente: beclometasone dipropionato inalato 1 mg due volte al giorno (tramite un distanziatore Volumatic) insieme a salbutamolo inalato, due soffi come richiesto per almeno otto settimane. Alla revisione i pazienti ancora sintomatici ricevettero un ciclo di due settimane di steroidi per via orale (40 mg al giorno per sette giorni e poi 30 mg al giorno per sette giorni). Gli steroidi inalati sono stati poi ricominciati fino ad un’ulteriore revisione.
SINDROME DA DRITTO POST-NASALE (PNDS)
Una diagnosi di sindrome da gocciolamento post-nasale (PNDS) è stata considerata quando i pazienti hanno descritto la sensazione di “avere qualcosa che gocciola in gola” e/o la necessità di schiarirsi spesso la gola. Questa è stata ulteriormente suddivisa in rinite (storia di una o più congestioni nasali, rinorrea, starnuti e prurito9), sinusite (storia di secrezioni nasali purulente, mal di testa o dolore facciale) e rinosinusite quando la storia suggeriva entrambe le condizioni.
Un esame ORL positivo (grado ⩾1) ha suggerito il potenziale contributo della PNDS alla tosse. Una TAC coronale dei seni nasali che mostrava un ispessimento della mucosa, un livello di liquido dell’aria o un’opacizzazione dei seni era coerente con una sinusite.10 Il trattamento per la PNDS è stato dato come segue: per la rinite un decongestionante topico (xilometazolina cloridrato 0.1%) due gocce per narice due volte al giorno è stato dato per una settimana più fluticasone propionato intranasale 100 μg (due spray) per narice due volte al giorno per almeno otto settimane), e per la sinusite cefaclor orale 500 mg due volte al giorno è stato dato per due settimane più fluticasone propionato intranasale 100 μg (due spray) per narice due volte al giorno per almeno otto settimane. I pazienti con un’anamnesi suggestiva di allergia nasale e che erano atopici sono stati trattati con terfenadina orale 120 mg di notte.
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (GOR)
Tosse associata a dispepsia, che si verifica dopo i pasti, quando ci si china, o quando si è in posizione supina, era suggestiva di tosse da reflusso associato. I pazienti sono stati identificati come aventi reflusso anormale sul monitoraggio del pH esofageo di 24 ore se superavano il 95° percentile per la percentuale di tempo totale con pH <4 di >4.8%, la percentuale di tempo in posizione eretta con pH <4 di >6.2% e la percentuale di tempo in posizione supina con pH <4 di >1.2% per 20 volontari normali.11 Il trattamento consisteva in consigli dietetici (perdita di peso, cibi a basso contenuto di grassi/basse calorie, evitare spuntini a tarda notte), consigli posturali (evitare di chinarsi, elevare la testa del letto), e omeprazolo orale 20 mg di notte per otto settimane. Se i sintomi erano persistenti, l’omeprazolo è stato aumentato a 20 mg due volte al giorno fino alla revisione.
Cause multiple
Un paziente è stato identificato come avente cause multiple per la tosse quando l’anamnesi e/o le indagini suggerivano più di una causa e la tosse rispondeva solo alla terapia combinata.
IDIOPATICA
I pazienti sono stati identificati come idiopatici se la tosse persisteva nonostante un trattamento prolungato (almeno quattro mesi) diretto contro la causa o le cause presunte, o se avevano un’anamnesi irrilevante e indagini normali e la tosse si risolveva spontaneamente o persisteva nonostante il trattamento empirico per CVA, PNDS e GOR.
STATISTICA
I componenti del protocollo diagnostico sono stati descritti utilizzando le statistiche di probabilità in termini di valore predittivo positivo.12 Il risultato di un test è stato considerato un vero positivo o un falso positivo in base all’esito del trattamento specifico. La probabilità che la malattia fosse presente quando il test era positivo è stata definita come valore predittivo positivo. I valori log C2 e log C5 sono stati confrontati prima e dopo il trattamento utilizzando il test di rango firmato Wilcoxon.