めまいと多発性硬化症（MS）

Timothy C. Hain, MD- Page last modified: 2021年3月3日

めまいのある人の多くはMSであることを非常に心配していますが、実際には、めまいやふらつきのある人にMSと診断することは非常にまれです。 その理由は、MSはめずらしい病気であり、BPPVなどの内耳疾患や片頭痛などの一般的な神経疾患よりもはるかに少ないからです。

一方で、MSは時に壊滅的な神経疾患となることがあり、治療法も徐々に確立されつつあります。 したがって、MSはまれな疾患ですが、より良性の疾患や、有効な治療法がない同じように破壊的な疾患（PSPなど）よりもMSを少し難しく探す価値があると考えられています。

おそらくMSの診断に関する最大の問題は、白質病変がたくさんあるMRIをMSと混同することが一般的であることでしょう。 MSを持つために、人はMSの客観的な徴候を持っている必要があります。 これについては、片頭痛の白質病変に関するこのページで詳しく説明しています。

Typical presentations

MS の患者は一般的にめまいや難聴を示しませんが、私たちのめまい専門クリニックでは、はるかに一般的に小脳症候群を提示します。 他のめまい患者と同様に、タンデムロンベルグテストで不安定になります。 これに加えて、核内眼筋麻痺（下図参照）、極度の滑走距離障害、反跳性眼振、眼球運動障害などの特異的な眼球運動所見が見られるのが一般的である。 実際、CNS病変の客観的な徴候がなければ、MSと診断することはできない。

他のタイプのめまいとは対照的に、MSでは複数の神経学的病変を探すため、一般的な神経学的検査が特に重要である。 反射の非対称性、つま先立ち（バビンスキー徴候）、片側の感覚障害、痙性、視神経炎の証拠（青白いディスクまたはマーカス-ガン瞳）は、すべて一般的なものである。

めまいや運動失調を主症状とする人のMSの診断検査。

一般的な神経学的検査と同様にMRIスキャンもMSに非常に敏感であるため、MSのスクリーニングは一般的に容易である。 時間的、空間的に分離した複数の白質病変を探すのである。 MRIで、脳や脊髄に散在する「無数の」白質病変がある場合、MSの可能性があります（下記のMRIを参照）。 とはいえ、MRIで多発性白質病変が見られたとしても、MSと同等ではないことを強調しておきます（Brownlee et al, 2018）。 片頭痛は、白質病変が多く見られる非常に一般的な疾患です。 片頭痛では、客観的な神経学的所見はなく、脊髄穿刺も正常である。 全人口の約14％が片頭痛であるため、片頭痛による白質病変のある人はMSによるものよりはるかに多い–すなわち1/7人である。 これはMSの有病率（約1.5/1000）をはるかに超えています。 つまり、MRI検査はMSを示唆することができますが、実際には、（正常な検査で）MSを除外することが主な目的なのです。

わずかな白質病変がある場合、鑑別診断は広範囲に及びます。臨床状況によっては、「小血管疾患」（小さな脳卒中）、加齢の悪化、そしてもちろん、常に存在する片頭痛に起因することがあります。 腫瘍は通常（常にではありませんが）、「空間占有性」、つまり周囲の脳組織を横に押しやるので、MSと区別できます。 神経サルコイドーシスは、主に体の他の場所に病変を発見することによって、MSと区別されます。 神経サルコイドーシスも非常に稀な疾患です。

特殊なことに、MRI検査は広く利用可能ですが、イリノイ州シカゴの我々の環境では、2019年現在、MRIの費用は非常に急速に上昇しています。 保険請求で7000ドル/スキャンも請求する病院も見受けられます。 ちょうど1年前、MRI検査はもっと安かったので、コストは下がっているはずと思われるでしょうが、比較ショッピングをお勧めします。 MRIは700ドル以下が妥当な価格だと考えています。

私たちは、MSのスキャンを受ける人が、閉じた装置（つまり「開いた」MRIはない）、高磁場スキャナー（1.5テスラ以上-3Tが望ましい）を選び、T1、T2、ガドリニウムコントラスト、フレアシーケンスを研究に含むことを確認するよう勧めます。 これは非常に日常的なことであり、一般に「オープンMRI」施設に行った場合のみ、何か違うものが得られる。 MSの放射線診断は「ロケット科学」ではないので、非常に複雑な症例を除いて、神経科医はあなたのMRIと臨床像がMSと適合するかどうかを高い信頼性で伝えることができるはずである。 MRI が正常である場合、MS は非常にまれです。 もし、白い斑点がたくさんあるようなら、もっと考慮する必要があります。

ある種の病変のパターンは、MSの「古典的」なものである。 ドーソンの指は脳室からの突起である（上図参照）。

脳や脊髄のCTスキャンは、MSプラークをあまりはっきり映さないため、MSの診断にはあまり適しておらず、MRIが不可能な場合にのみ使用される。 これは、人がペースメーカーや頭の中に何らかの金属物を持っていることが原因かもしれません。

時々追加情報を得るために腰椎穿刺（脊髄穿剌）が行われることがあります。 ここでは主にγ-グロブリンの増加やオリゴクローナルバンドの増加を確認することができます。 この検査は髄膜炎や播種性腫瘍のような他の疾患を除外する上でも有用である。 筆者の臨床では、腰椎穿刺はほとんど行わず、およそ1年間隔で数年間MRIを繰り返し撮影するwatchful-waiting戦略をとっている。 検査やスキャンに変化がなければ、スキャンをやめてしまうのです。

Audiological testing and MS.

MSの音学的検査は一般に正常である。 聴覚検査は、カロリー検査やOAEのように正常であるべきである。 ENGや回転椅子テストの眼球運動部分は、上図のINOのように診断が可能であるが、落とし穴については次の段落を参照。 脳幹の聴覚誘発反応（ABR）も、一般的には正常である。 VEMPが有用かどうかを判断するのは早計だが、MSは多巣性であるため、一般に有用でない可能性が高いと思われる。 MRIはABRで診断される可能性のあるすべての疾患過程と他の多くの疾患をカバーしているので、手頃な価格のMRIを入手できるのであれば、ABRに悩まされる理由はほとんどないと考えています。

ENGバッテリには中枢病変の診断を目的とした検査がありますが、一般にこれらの検査を行う聴覚士の能力は様々で、偽陽性や偽陰性が多くみられます。 問題は、MSがめまいの原因として非常にまれであるため、通常検査や解釈を行う人（聴覚士）が、めまいを認識する経験が非常に少ないことである。 私たちの提案 – – 耳鼻科医があなたのENGを「中心徴候」を示すと読み取った場合、これらのことに精通している神経科医にそれを示しています。 一方、臨床検査でMSの十分な証拠があり、ENGが正常と判定された場合は、MSとENGの両方に詳しい耳鼻咽喉科医に見せるのがよいでしょう。 耳鼻咽喉科医は、聴覚医と同様に、一般にMSに精通していない。 私たちの意見では、最適な検査方法は、経験豊富な人が ENG を行い、経験豊富な耳鼻咽喉科医がそれを読むというものです。

ENGの眼球運動検査のもう一つの難しさは、INOを検出するのに十分な大きさの眼球変位を使用していない可能性があることです。 理想的には40度のサッカードを使用すべきです。 新しいENGでは、非線形アーチファクトを避けるために、15度またはそれ以下の変位を使用するのが一般的である。 このことは、ベッドサイドでの検査が記録よりも感度が高いことを意味します（悲しいことですが）

MSに伴うめまいの治療

現在、MSの免疫療法は数多くあり、主にインターフェロンや他の免疫抑制剤の使用が含まれています。 詳細は省きますが、このようなことから、MSの診断に多少の労力をかける価値はあると思われます。

その他、MSに伴うめまいの治療は、中枢性めまいの治療と同じ一般的な戦略に従います。 最も有用な薬剤はベンゾジアゼピン系である（めまいの薬物治療に関する記事を参照）。 前庭のリハビリテーションは、通常、試す価値があります。

MSに伴う耳鳴りの治療も、一般的には他の状況での耳鳴りと同じ戦略に従っている。