エンドリークと塞栓の役割

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エンドリークとは、血管内瘤修復術（EVAR）に使用する器具によって治療される動脈瘤嚢または隣接血管セグメント内ではあるが、内腔グラフトの内腔の外に持続する血流と定義されます。 嚢内への血流の流入や逆流により動脈瘤の加圧が継続し、破裂の危険性が残る可能性がある。 動脈瘤の嚢を排除して破裂を防ぐことが、ステントグラフト治療の主な目標です。 過去10年間にステントグラフト技術が向上したにもかかわらず、血管内胸部および腹部大動脈瘤（AAA）修復後のエンドリークは依然として潜在的な問題である。 この論文では、エンドリークのタイプによって異なる治療戦略が必要であることを説明する。

II型エンドリークの治療では、嚢内の非血栓部だけでなく、流入・流出枝の閉塞による塞栓術が重要な役割を担っている。

CLASSIFICATION

エンドリークには5つのタイプがあり（表1）、エンドリークへの血流源により分類される。 1-3 タイプIのエンドリークは通常、治療の初期に発生するが、それ以降に発生することもある。 II型エンドリークは動静脈奇形に例えると、動脈瘤嚢内に形成された流路や空間に2本以上の血管が開存して血液の流入と流出が可能な状態であると考えられる。 流入血管の例としては、下腸間膜動脈（IMA）および腰部動脈（LA）が挙げられる。 II型エンドリークは一過性（6ヶ月以内に自然治癒）と持続性（6ヶ月間観察してもエンドリークが残存）に分類され、その60％はステントグラフト留置後1ヶ月以内に治癒するといわれています。 2,463人の患者を対象としたEUROSTAR試験によると、タイプIIエンドリークのうち嚢の拡大を引き起こすのは5～6％にすぎず、破裂率は0.52％（タイプIIエンドリーク1/191）と低くなっています。 4

Marchiori らは，II型エンドリーク発症の潜在的な予測因子について検討した。 II型エンドリーク患者195名のうち，全例で4本のLAが開存していた（平均直径2.3mm）。 直径2mm未満のLAが少なくとも1つあることは，持続的なII型エンドリークの発生に対する正の予測因子であった（P < .001）。 5

III型エンドリークは通常，治療後早期に技術的な問題により，または治療後にデバイスのコンポーネントの断線や材料の疲労により発生する。 type IVのエンドリークは、第一世代のステントグラフトで比較的よく見られた。 ステントグラフトの生地（ダクロン、ポリテトラフルオロエチレン、ポリエステル）と縫合線の改良により、今日ではこのタイプのエンドリークは事実上存在しなくなった。 V型エンドリークは、エンドテンションとも呼ばれ、難題であり、除外診断である。 これは、漏出部位を認めない動脈瘤嚢の継続的な拡大として定義される。 グラフト膜による血液の限外濾過や未同定の漏出による浸出液の結果である。

Endoleakの診断

開腹手術による大動脈バイパス術を受けた患者とは異なり、ステントグラフト留置術を受けたすべてのAAA患者は何らかの方法で画像検査を受けることが必要である。 CTアンギオグラフィ（CTA）は、おそらく世界中で最も採用されている方法である。 EVAR後の最も一般的なフォローアッププロトコルは，術後30日，6ヵ月，12ヵ月の間にCTAを行うことである。 その後、毎年、CTA、非造影CT、または超音波（US）と腹部X線撮影の組み合わせで経過観察することが可能である。 造影CT検査では、動脈瘤の嚢内に造影剤が存在することをエンドリークと定義する。 少なくとも非造影画像と造影剤遅延画像を取得することが重要である。 この2つの画像を比較解析することにより、動脈瘤の壁や嚢の石灰化とエンドリークに関連する造影剤の存在を区別することができる。 I型エンドリークはステントグラフトの近位端（IA型）または遠位端（IB型）周辺に造影剤を認め、動脈瘤嚢への深い進展は認めるか否かを判断することができる。 II型エンドリークの大半の症例では、腹部CTAはエンドリークの存在と発生源の診断に有用である。 AAA嚢の左前方に造影剤プールが存在する場合、IMAを介した逆行性充填に関連する可能性がより高い。 もし、造影剤がAAA嚢の後外側に位置している場合、腸腰筋動脈を経由する逆行性充填の可能性がより高い。 カテーテルによる血管造影は、診断が困難な症例においてエンドリークの起源を示すのに有効である。 しかし、侵襲性が高いため、治療目的のために行われることが多い。 血管造影には大動脈造影、選択的上腸間膜動脈造影、両側内腸骨動脈造影を含み、エンドリークの起源を明確にする必要がある。 IV型のエンドリークは現在ではまれであり、ステントグラフト留置直後に最も多く見られ、完成血管造影で赤みとして示されるものであった。 V型エンドリークでは、AAA嚢の大きさが増大し、内部に造影剤が溜まっていることを認めない。 造影USは、EVAR後のフォローアップのためにCTAに代わる検査となりうる。 造影USは、累積放射線量や腎毒性造影剤負荷など、生涯にわたり毎年行われるCTAに関連する生物学的危険への曝露を低減するため、EVAR後の適切な患者の監視においてCTAに代わるものとして考慮されるかもしれない6,7。しかし、低体重指数の患者に限定すべき画像法と考えられることが多く、オペレーター依存であることも事実である。 腹部X線撮影はステントグラフトのよじれや移動、モジュラーコンポーネントの分離を確認するのに役立つ場合がある8。 エンドリークのリスクを軽減するためには、適切な患者選択が重要である。 開腹手術よりも血管内治療の方が侵襲が少ないことや，ステントグラフト技術の向上により，ほとんどの施設で器具の使用説明書の限界に挑戦し，適応外の治療を行っており，その結果エンドリークのリスクが高まっている。 首の短い患者に対応するためのより高度な技術（例えば，snorkel，chimney，periscope）の開発により，複雑なAAA解剖の治療が現実のものとなってきた。 しかし，これらの手技はエンドリークの発生率が高い。 エンドリークが存在する場合、AAA嚢の拡張は治療の対象となる。 エンドリークのほとんどは血管内治療で管理することができる。 開腹手術は通常、血管内治療がうまくいかないまれな症例に限られる。 タイプIおよびIIIのエンドリークは最も懸念すべきものであり、診断時に治療することが望ましい。 動脈圧が直接AAA嚢に伝わるため、破裂の危険性が著しく高まると考えられている

Device Options

様々な種類の器具を速やかに使用できるようにする必要がある。 Type Iのエンドリークは、例えばCodaバルーン（Cook Medical）を用いた単純なバルーン血管形成術に反応する可能性があり、ステントグラフトの近位端または遠位端の内側に慎重に膨らませることが可能である。 ステントグラフトの外側に膨らませることは、可能な限り避けるべきである。 IA型エンドリークが持続する場合の治療法としては、大動脈カフの展開、バルーンマウント型パルマズステント（Cordis Corporation）の使用、エンドリーク部のマイクロカテーテル塞栓、エンドステープル（Aptus Endosystems, Inc.）がある。 大動脈カフは、腎動脈オスティウムを覆わないようにステントグラフト本体の上に重ねて展開することができる。 ステントグラフトのAAAネック壁への密着性が悪く、大動脈カフで腎動脈起始部を覆うリスクが高い場合は、Palmazステントを使用するのがよいでしょう。 この手技では、ステントをCodaバルーンに十分に圧着させるために、慎重な操作が必要です。 また、送達中にステントが外れる危険性があることも念頭に置く必要があります。

Codaバルーン血管形成術および大動脈カフ/Palmazステント留置後にtype IおよびIIIエンドリークが持続する患者には、超選択的経動脈的塞栓術が有効であろう。 ステントグラフトの片側周囲にtype Iのエンドリークの狭い軌道がある場合、選択的マイクロカテーテル塞栓術が有用である場合がある（図1）。 シアノアクリレートN-ブチル、または接着剤（Trufill、Cordis Corporation）、ジメチルスルホキシドエチレンビニルアルコール（DMSO-EVOH）溶液（Onyx、Medtronic）、コイル（またはコイルと液体塞栓剤の組み合わせ）は最もよく使われる塞栓剤である。

エンドステープルは、ステントグラフトと動脈瘤頸部壁の接触が不十分な、短くて角ばった難しい動脈瘤頸部の治療にも考慮されるかもしれません。 10,11

Type IIのエンドリークは、患者が無症状で、動脈瘤の嚢の拡大がなければ良性と考えられるが、小さなエンドリークは自然に血栓化する可能性がある。 6ヶ月間観察してもエンドリークが存在する場合は、消失する可能性は低い。 この場合、あるいは嚢の拡大が確認された場合には、いかなる時点でも治療が必要である。 血管奇形と同様に、II型エンドリークでは、血液が収縮期にエンドリーク腔に入り、旋回しながら拡張期にエンドリーク腔から出る12。 血管内アプローチは、マイクロカテーテルの先端をAAA嚢内に設置する必要があるため、非常に困難な場合がある。 一般的には、上腸間膜動脈（Riolan動脈の辺縁部/弧部を介したIMAの逆行性マイクロカテーテルによる）（図2）または腸腰椎枝アプローチ（腰椎枝の逆行性マイクロカテーテルによる）によりアクセスが達成される。 また、グラフト遠位端と血管壁の間にカテーテルを挿入してアクセスすることも可能である。 マイクロカテーテル嚢造影後、AAA嚢は通常塞栓され、接着剤、トロンビン、DMSOEVOH溶液、またはコイルを用いて血栓が生成される。 この場合も、血管奇形の血管内治療の原則と同様に、脱出血管が特定されたら、この血管の近位閉塞を試みるとともに、可能であれば、AAA嚢への開口部に近い遠位侵入動脈の閉塞も試みる必要がある。 最終的には、エンドリークはさらに大動脈枝血管を侵食して再発する。 このような状況において、血管内治療で動脈瘤に到達できない場合、血管内治療と併用して、あるいは代わりに、経皮的に直接動脈瘤にアクセスすることは素晴らしい選択肢である。 このためには通常、CTと透視の併用が必要である。

初回の造影剤を用いた腹部CTは、エンドリークの位置を特定するのに重要である。 動脈瘤嚢への直接的な経皮的腰椎アクセスは、CTガイド下で18ゲージの針を用いて行われる。 硬い0.035インチのワイヤー上で針を5Fのショートセミカーブカテーテル（Kumpe, Cook Medical）に交換する。 CTでカテーテル先端の位置を確認した後、透視下で動脈瘤嚢の塞栓を行う。 エンドリークの構造、非血栓性嚢の大きさ、脱出可能な血管を確認するために、サコグラフィーが一般的に行われる。 サコグラフィー後、接着剤、トロンビン、DMSO-EVOH溶液、またはコイルを用いて動脈瘤嚢を塞栓するか血栓を形成する（図3）。 動脈瘤嚢の形状や隣接臓器との関係によっては、代替アクセス（経開腹やステントグラフト経由など）を検討することもある。 IV型のエンドリークは一般的に治療を必要としないが、これはほとんどの場合、術中のヘパリン抗凝固作用の停止後、ステントグラフト多孔性の自己封鎖（最初のステントグラフト世代でより適切）が起こるためである。 エンドリークの種類によって最適な管理方法が導かれるが、やはり慎重に患者を選択することが予防のための最良の方法である。 動脈瘤嚢にアクセスするためのさまざまな技術を用いた塞栓術を含む、血管内および経皮的技術を用いたエンドリークの治療は、血管内修復後の動脈瘤嚢破裂の減少に貢献している」

Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, is Associate Professor, Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina in Charleston, South Carolina. Terumo Interventional Systems、Cook Medical、Baylis Medicalのコンサルタントであることを公表している。 ギマラエス博士への連絡先は、(843) 876- 5556; [email protected]。

Ricardo Yamada, MDは、サウスカロライナ州チャールストンのサウスカロライナ医科大学血管&インターベンション放射線科の臨床指導医です。

Claudio Schönholz医学博士は、サウスカロライナ州チャールストンにあるサウスカロライナ医科大学の血管&インターベンショナル・ラジオロジー部門の教授であり、ここで言及した製品や企業とはいかなる金銭的利害関係もないとしています。

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