シンプルなステップがICUせん妄の予防に役立つ

ノースイースタン大学ブーブ健康科学大学薬学部教授でタフツ医療センターの重症薬剤師であるJohn Devlin, PharmD（ともにボストン）によれば、ICUでは鎮静剤を使用して眠そうにしていても患者の睡眠不足がよくあるそうです。

彼は、すべてのICU患者のための睡眠衛生へのプロトコル化されたアプローチを推奨しています。 また、耳栓、アイマスク、音楽付きのヘッドフォンなどを用意して、患者の入眠を促します。 「ICUチーム、特にベッドサイドの看護師がこのプロトコルに厳格に従えば、非常に効果的である」とDevlin博士は述べている。

このようなプロトコルの研究では、患者が睡眠の質の改善を全く、あるいはほとんど報告しなかった場合でも、ICUでのせん妄は一般に約50％改善すると報告されている、とGoodson博士は述べている。 ある研究では、夜間の騒音や光を減らすことで、内科・外科系ICUにおけるせん妄の発生率が半分以上になった。 研究者らは、この結果を2014年6月のAnaesthesia誌に報告した。 800人以上のICU患者を対象とした別のメタ分析では、夜間に耳栓を置くことでせん妄のリスクが39％減少した。 それらの知見は、2016年5月のCritical Care Medicineに掲載された。

睡眠プロトコルを患者のニーズに合わせて調整することが重要であると、Devlin医師は述べています。 “夜間に耳栓や音楽付きヘッドフォンを装着した場合、朝には取り外す必要があります。 不安定なICU患者では、夜間も評価や診断が必要な場合がある」と述べた。

これらの対策や十分な疼痛コントロールにもかかわらず、患者がまだ眠れない場合はどうすればよいのだろうか。 その場合、Devlin博士は低用量の非ベンゾジアゼピン系睡眠導入剤を検討することを勧めている。 患者が恐怖を感じていたり、煩わしい幻覚がある場合は、ハロペリドールやクエチアピンの低用量投与が正当化されるかもしれないと、彼は述べた。 “患者にせん妄と痛みに関係ない中等度から重度の興奮がある場合、デクスメデトミジンの使用が睡眠を改善し、せん妄の軽減に役立つことが最近のデータで示唆されているので、検討すべきです。”と述べています。

日中戦略

最近の研究によると、日中の時間帯に覚醒や方向性を促進することもせん妄の予防に役立つとされています。 6つの試験のメタ分析では、患者に音楽、時計、カレンダーを与え、頻繁に方向性を示すメッセージ（誰、何、いつ、どこで、なぜ）を送ることで、通常のICUケアと比較してせん妄の割合と期間が著しく低くなっている。 光療法もまた、この介入に関する試験は不完全にデザインされ、さまざまな結果が得られたが、いくつかの可能性を示していると、査読者は2017年5月のNursing in Critical Careに記した。

もう1つの有望な研究分野は、認知刺激-「基本的にゲームを使って脳を鍛えること」だとGoodson博士は述べています。 例えば、ICUの患者にノートを渡し、数字ゲームや記号の組み合わせ、絵を描くように指示することができる。 作業療法、早期動員、上肢の運動、髪のブラッシングなどの日常生活動作とともに、患者がこれらの活動を1日2回、5日間実践したところ、標準ケアに割り当てられたグループの20％と比較して、せん妄の発生率は3％にとどまったと研究者は2017年2月のJournal of Critical Careに報告した。

家族も、その存在が不安を増大させたり睡眠を妨げたりしない限り、せん妄の予防に役立つとDevlin医師は述べている。 面会時間の延長による利点に加え、ICUの人工呼吸器装着者と非装着者の成人を対象とした別の無作為化試験では、起床時に1時間に1回、家族からの録音された方向性を示すメッセージを聞いた患者は、標準ケアを受けた患者よりもせん妄の発生日数が3分の2に減少したことが示された。 見知らぬ人からの録音メッセージは、せん妄をそれほど顕著に（約3分の1に）削減したと、研究者は2017年7～8月のHeart & Lungに書いている。

専門家の経験もこれらの知見を裏付けています。 “私たちは、医療従事者とは全く異なる反応を娘たちにするせん妄の高齢の女性がいました。”インディアナポリスのインディアナ大学医学部でクリティカルケア回復センターの医療ディレクターと准教授のBabar Khan（MBBS）は、娘たちが近くにいると、せん妄のない良い日を過ごすことができましたと言いました。 と、インディアナ大学医学部准教授で重症患者回復センター医長であるババル・カーン（MBBS）は述べました。「私たちは他のせん妄管理戦略も併用していたので、これは逸話的なものです。 しかし、家族の有無によるこの患者さんの行動の差は顕著でした。 高齢者にとって、家族の存在はせん妄を減らすのに役立つのです。”

Leading and motivating

Many ICUs have added at least a few nonpharmacologic measures to their delirium prevention protocols.多くのICUは、せん妄予防プロトコルに少なくともいくつかの非薬物療法を追加しています。 しかし、その成功はアドヒアランスにかかっており、アドヒアランスは大きく異なる傾向にあります。 医師のリーダーから強い手本が示されないと、ICUスタッフはやる気を失い、非薬物療法は効果がないと結論付けるかもしれないと、専門家は述べている。

ICUの環境と文化を変えることは、「ICUスタッフの全員が重要な役割を果たす、まさに多職種によるチームワークです」と、グッドソン博士は述べています。 医師は、新しい介入の重要性と妥当性について他の臨床医、患者、家族を教育することで貢献すると、彼女は言った。 「もし、医師がこのような情報を求めず、それに基づいて計画を変更することがなければ、看護師は患者の移動やせん妄の監視に意欲を感じることはないだろう」。

デブリン博士も彼女のコメントに賛同し、ICUの医師がせん妄予防プロトコルを支持しないようであれば、他のチームメンバーもすぐにそれに従う努力をしなくなると述べている。 その代わりに、病院勤務医は回診やチームハドルの際に、プロトコルの遵守について質問し、「患者のチャンピオンとして行動する」べきだとKhan医師は述べた。 さらにDevlin博士は、病院勤務医は使用上の障壁を評価し、問題のトラブルシューティングを支援することができると付け加えた。

せん妄の予防と抑制のためにICUチーム全体を巻き込むことは、スタッフのモチベーションを高めることにもつながります。 例えば、看護師はICUせん妄の早期警告サインを認識でき、ICU薬剤師はベッドサイドでの診察で危険な薬物相互作用を特定できると、Cavallazzi博士は述べています。 「栄養チューブを抜けば、患者の興奮や混乱が収まることもある。 「言語療法士と栄養士が、患者が口から食べる準備ができたことを認識することで、大きな変化をもたらしたケースもあります。

成果を認識することは、それが再び起こる可能性を高めることにもなると、グッドソン博士は付け加えています。 「軽度の興奮状態にある患者を薬物療法ではなく非薬物療法でうまく管理したり、機械的換気を行った患者を歩行させるなどの成功を祝うことは、医師がその機会を逃してはならない重要な動機づけとなります。