患者さん。
28歳の以前は健康だった男性が、主に左側と腰椎に沿った背部痛の悪化を懸念して救急部を受診しました。 来院の2日前にデッドリフトを多用したワークアウトを行ったと記憶している。 また、翌日にはバスケットボールをし、自転車で出勤するなど、普段より活動的であった。 痛みのコントロールのためにNSAIDsを試したが、痛みはより強く、尿が茶色く見えることに気づいたという。 発熱、IVDUの既往、体重の増減、尿路感染症や性病、免疫抑制、最近の脊椎骨折や処置、失禁や尿閉は否定している。
身体検査：
144/83, 82, 37.1, 18, 98%
Gen: Well appearing, no acute distress
HENT: normocephalic, MMM
CV: RRR
Pulm.L
Pulm.L
Gen: Well appearing, no acute distress
HENT: normocephalic, MMM
Pulm: CTAB
Abd: soft, nontender, nondistended
MSK: 左腰部傍脊柱筋に沿って筋痙攣、触診で正中線の圧痛なし、上下肢の筋区画は柔らかい
Neuro.Neuro.Neuro.Neuro.Neuro? L1-S5の強さは5/5、軽い触覚は無傷
皮膚：ピンク、暖かい、乾燥
コース：
経験豊富な臨床医として、簡単な病歴と身体検査から横紋筋融解症の診断を素早く下すことができますが、他に何をする必要があるのでしょうか？ 救急部では、重症度を評価し、適切な処分を計画するために、診断的な研究を開始する必要があります。 幸いなことに、病歴と検査から背部痛の原因として考えられるような所見は見つからなかったので、評価にはかなり集中することができます。 この患者には検査が行われ、IVFボーラスが投与され、鎮痛剤が投与され、症状は著しく改善されました。 彼は、その後数日間、継続的なケアのために医療フロアに入院しました。
CK >20,000 IU/L（さらなる分析と定量的推定なしに報告するためのラボの上限、正常範囲20-210、5日間連続で>20,000を維持）最終的に6日目にCK 10、933 IU/L
BMP：Glu 113、BUN 19、Cr 1.0（退院時は0.84）、Na 139、K 3.8、Cl 104、CO2 29、Ca 8.9
尿検査。 褐色、白濁、微量ケトン、比重>1.03、血液3+、蛋白>300
尿の顕微鏡検査。 赤血球見られず、白血球3、非晶質結晶あり
尿ミオグロビン：>8750mcg/ml（正常範囲<28mcg/ml）
談話室。
横紋筋融解症の主な臨床症状には、筋肉の圧痛と脱力感、そして濃い尿の3つがあり、トリアージノートはすでにあなたのために銀皿の上にセットアップされているのです。 しかし、医学の世界では、このような典型的な症状は稀であることを覚えておいてください。 ある研究では、半数以上の患者が筋肉痛や筋力低下を訴えていないことが明らかにされています。 横紋筋融解症は、筋肉が壊死し、細胞内物質が循環器系に放出されることによって起こる。 患者には様々な症状が現れますが、最も問題となる合併症は、高カリウム血症、腎不全、まれに播種性血管内凝固症候群です。 急性腎不全を併発した患者の予後は悪い傾向にあり、そのメカニズムは主にミオグロビンの腎毒性作用に関連しています。 横紋筋融解症の病因は、ATPの産生・利用障害、酸素・栄養供給障害、能力を超える代謝需要の増加、筋細胞の直接損傷の4つに大別される。 最近、EM:RAPでDeLaney博士は、これをさらに単純化して、労作性と非労作性の2つの大カテゴリーに分けることができると主張した。 典型的な例としては、外傷を負った患者が挙げられるが、熱疲労や脳卒中などの熱関連疾患、あるいは運動過多の場合にも起こりうることである。 本疾患に関与する薬剤としては、抗精神病薬、スタチン系薬剤のほか、コカインなどの違法薬物などが挙げられる。
CK値は通常、傷害の発生後2～12時間以内に上昇し、3日以内にピークに達する。 10日以内に基準値まで戻る。 診断時にCK値が正常上限の5倍（約1,000 IU/L）以上であれば、診断がつくと考えられることが多い。 CK値によって軽症から重症までより細かく分類することもできるが、患者の予後に最も大きく影響するのは腎障害の程度であろう。 救急部での管理には、目標尿量約250ml/hrでの積極的な輸液と、基礎となる病態の特定と修正の試みが含まれる。 尿アルカリ化を主張する人もいます。しかし、このテーマに関する強力な推奨事項については、文献が限られています。 電解質異常としては、高カリウム血症、高リン酸血症、高尿酸血症、低カルシウム血症などがよく知られている。 損傷した筋細胞から放出されるトロンボプラスチンおよび血栓促進剤の結果として、まれに播種性血管内凝固が見られることがあります。 急性腎不全は、CK >5,000 IU/Lを含む症例や、敗血症、アシドーシス、脱水を伴う症例でより一般的である。 最終的に、ほとんどの患者は入院期間中に良好な経過をたどり、重大な介入を必要とすることはほとんどありませんが、来院時に重大な腎障害を指摘された患者の死亡率は20％を超えることがあります。したがって、患者の臨床検査を慎重に評価し、入院して綿密な観察を行うことが治療の主な柱となります。 Dr. Gita Pensa
SOURCES:
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DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: Part 1 Diagnosis and Treatment.” www.emrap.org March 2018, 18 (3)
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DeLaney, M. “Rhabdomyolysis: 第2回 処置」www.emrap.org 2018年3月18日 (3)
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Majoewsky, M. “Rhabdomyolysis”: C3プロジェクト.” www.emrap.org 2012年6月, 2 (6)
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Sauncy, H. (2017). 筋力低下について壊れないように。 Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department（救急部におけるよくあるエラーを回避する）: 第2版 (pp.414-16). Philadelphia: ウォルターズ・クルワー.
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