不安とは何でしょうか？ 私たちの多くは、ほぼ毎日何らかの不安を感じて生活しています。 もしかしたら、学校で重要なテストが控えているかもしれません。 あるいは、次の土曜日に大きな試合があったり、印象づけたいと願っている新しい人との初めてのデートがあったりするかもしれません。 不安は、心拍数の増加、筋肉の緊張、不安感、将来に対する不安などの身体的症状を伴う否定的な気分状態と定義することができる（APA, 2013; Barlow, 2002）。
不安は、将来の計画を立てる動機となるもので、この意味で、不安は実は良いものなのです。 テスト勉強をしよう、試合のためにもっと練習しよう、あの日には最高の状態で臨もう、といった動機付けとなる、あのしつこい感じです。 しかし、人によっては、不安が強すぎて、もはや役に立たなくなることもあります。 不安に圧倒され、気が散って、テストに失敗したり、ボールを落としたり、デートの間ずっとそわそわして目を合わせないようにしたりすることもあるのです。
不安および密接に関連する障害は、障害を発症するリスクを高める生物学的、心理学的、および特定の要因の組み合わせである「3つの脆弱性」から出現する(Barlow, 2002; Suárez, Bennett, Goldstein, & Barlow, 2009)。 生物学的脆弱性とは、誰かが不安障害を発症する素因となりうる特定の遺伝的および神経生物学的因子を指します。 不安やパニックを直接引き起こす単一の遺伝子はないが、遺伝子によって不安になりやすくなり、脳がストレスに反応する方法に影響を与える可能性がある (Drabant et al., 2012; Gelernter & Stein, 2009; Smoller, Block, & Young, 2009)。 心理的脆弱性とは、幼少期の経験が世界の見方に及ぼす影響のことである。 若い頃に予測不能なストレス要因やトラウマ的な体験に直面した場合、世界を予測不能で制御不能、さらには危険なものとして見るようになるかもしれない(Chorpita & Barlow, 1998; Gunnar & Fisher, 2006)。 特定の脆弱性とは、私たちの経験がどのように私たちの不安に焦点を当て、それを方向付けるかを指しています（Suárez et al.） もし私たちが、誰かが病気になったときの家族の反応を目撃することで、身体の病気は危険だと学んだとしたら、私たちは不安を身体感覚に集中させるかもしれません。 もし私たちが、他人からの不支持は、わずかな違反でも怒鳴られたり、厳しい罰を受けたりするなど、否定的で危険な結果をもたらすことを学んだなら、私たちは不安を社会的評価に集中させるかもしれない。 いつ「もう片方の靴が落ちるかもしれない」ことを知れば、将来への不安に焦点が当たるかもしれない。 これらの脆弱性のいずれも、それだけで直接不安障害を引き起こすことはない。その代わり、これらの脆弱性がすべて存在し、何らかの引き金となる生活ストレスを経験すると、その結果として不安障害が生じることがある (Barlow, 2002; Suárez et al., 2009)。 次のセクションでは、『精神障害の診断と統計マニュアル』（DSM-5）第5版（APA、2013年）に記載されている、不安に基づく主要な障害のそれぞれについて簡単に説明します。
全般性不安障害
私たちのほとんどは、ある程度の時間をかけて心配しますが、この心配は実際には、将来の計画を立てるのに役立つ場合や、重要なことを確実に覚えておくために役立つことがあります。 ほとんどの人は、他のことに集中したいときには心配事を脇に置くことができますし、問題が解決したときには心配事を完全に止めることができます。 しかし、全般性不安障害(GAD)の人の場合、これらの心配事を消すことは困難であり、不可能でさえあります。 些細なことから致命的なことまで、さまざまなことについて過剰に心配している自分に気づくかもしれません。 DSM-5の基準では、GADの診断を受けるには、この種の過度の不安や心配が少なくとも6ヶ月間継続し、1日のうちかなりの割合で毎日起きている必要があるとされています。 人口の約5.7%が生涯のある時点でGADの基準を満たし(Kessler, Berglund, et al., 2005)、最も一般的な不安障害の1つとなっています（表1参照）
GAD の人が普通の人より心配する原因は何ですか? 研究によると、GADの人は、不安のない人に比べて、起こりうる脅威に対してより敏感で警戒心が強いそうです(Aikins & Craske, 2001; Barlow, 2002; Bradley, Mogg, White, Groom, & de Bono, 1999)。 これは初期のストレスフルな体験に関連していると思われ、世界を予測できない、制御できない、危険な場所とさえみなすようになる可能性がある。 GADの人が心配するのは、このようなコントロールできない、あるいは予測できない経験や不確かな結果に対して、何らかのコントロールを得るための方法であるとする意見もある(Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998)。 可能性のある「もしも」のシナリオをすべて頭の中で繰り返し考えることで、人は予期せぬ結果に対して自分が弱くなったと感じ、状況をある程度コントロールできているという感覚を持つのかもしれません(Wells, 2002)。 また、GADの人が、苦痛を感じないようにする方法として心配することを示唆する人もいる（Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004）。 例えば、BorkovecとHu（1990）は、ストレスのかかる状況に直面したときに心配した人は、心配しなかった人よりも生理的覚醒度が低く、おそらく心配が何らかの形で「気をそらす」ためであると発見しました。
問題は、この「もしも」ばかり考えていても、解決や答えに近づくことはなく、実際、重要なプロジェクトを終わらせるなどその時注意しなければならない重要事項から離れてしまう可能性があるということです。 GADの人が心配する破滅的な結果の多くは、起こる可能性が非常に低いため、破滅的な出来事が現実化しないと、心配する行為が強化されてしまいます(Borkovec, Hazlett-Stevens, & Diaz, 1999)。 例えば、母親が10代の娘が夜遊びから無事に帰ってくるかどうか一晩中心配し、娘が何事もなく帰ってきた場合、母親は娘が無事に帰ってきたのは自分の「警戒」がうまくいったからだと簡単に考えてしまいます。 しかし、母親が学んでいないのは、娘が心配事で頭がいっぱいになるのではなく、夫と一緒に見ている映画に集中していれば、同じように無事に帰宅できたということです。
パニック障害と広場恐怖症
事故に遭いそうになったり、不意をつかれたりしたことはありませんか。 心臓がドキドキしたり、息切れがしたり、ピリピリしたりと、身体感覚があふれるように感じたことがあるのではないでしょうか。 このようなアラーム反応は「闘争・逃走」反応（Cannon, 1929）と呼ばれ、恐怖に対する体の自然な反応で、脅威や危険に対して戦うか逃げるかのどちらかを選ぶようになっています。 このような感覚は、何が原因かわかっているので、あまり気にならなかったのでしょう。 しかし、このアラーム反応が「突然」「明確な理由もなく」「不安や恐怖を感じるとは思ってもいなかった状況」で起こったとしたら、どうでしょう？ これは、「予期しない」パニック発作、あるいは誤報と呼ばれます。 アラーム反応には明らかな理由や手がかりがないため、その感覚に強い恐怖を感じ、心臓発作を起こすのではないか、気が狂うのではないか、あるいは死ぬのではないかと思うかもしれません。
このような予期せぬパニック発作は、パニック障害（PD）の核心である。 しかし、PDの診断を受けるには、予期せぬパニック発作があるだけでなく、少なくとも1ヵ月間、発作に関連した強い不安と回避が続き、生活に大きな苦痛または支障をきたしていることが必要である。 パニック障害の患者は、正常な身体感覚でさえ破滅的に解釈する傾向があり、それがさらなる不安と皮肉にもさらなる身体感覚を誘発し、パニックの悪循環を生み出す(Clark, 1986, 1996)。 パニック発作の始まりにあったのと同じ生理的な覚醒をもたらす多くの状況や活動を避けるようになることがある。 たとえば、パニック発作のときに心臓がドキドキするのを経験した人は、運動やカフェインを避けるようになるかもしれない。 窒息感を経験した人は、首の高いセーターやネックレスを身につけるのを避けるかもしれません。 このようなパニックの内的身体的あるいは体性的手がかりの回避は、間受容的回避と呼ばれている(Barlow & Craske, 2007; Brown, White, & Barlow, 2005; Craske & Barlow, 2008; Shear et al., 1997).
また、予期しないパニック発作が起きたときに圧倒的な逃避衝動を体験した可能性がある。 このため、特定の場所や状況、特に逃げることができないかもしれない状況は「安全」ではないという感覚を持つようになることがある。 このような状況は、パニックの外的な手がかりとなります。 その人がいくつかの場所や状況を避け始めるか、あるいはまだこれらの状況に耐えているが、かなりの量の不安や恐怖を伴っている場合、その人は広場恐怖症でもある (Barlow, 2002; Craske & Barlow, 1988; Craske & Barlow, 2008)。 広場恐怖症は、電車に乗るのを避けるために通勤時間を増やしたり、スーパーに入るのを避けるためにテイクアウトしか頼まないなど、わざわざ状況を避けようとするため、その人の生活に大きな支障をきたすことがあります。 私たちのクリニックで見たある悲劇的なケースでは、広場恐怖症の女性は20年間アパートから出たことがなく、過去10年間は外の景色が見えないアパートの狭い一角に閉じこもって過ごしていました。 パニック発作を伴わない広場恐怖症は、DSM-5では別の疾患として扱われています。 しかし、広場恐怖はしばしばパニック障害を伴う。
人口の約4.7%が生涯にわたってPDまたは広場恐怖の基準を満たしている（Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005; Kessler et al.、2006）（表1参照）。
特異的恐怖症
私たちの大部分は、蜂、針、高所など、恐れる特定のものがあるかもしれない（Myersら、1984）。 しかし、この恐怖が、夏の日に外出できない、特別な旅行に行くのに必要なワクチンを接種できない、26階にある新しいオフィスにいる主治医を訪ねることができないほどであるとしたらどうでしょうか。 特定恐怖症の診断基準を満たすには、特定の物体や状況に対する不合理な恐怖があり、それがその人の機能を大幅に阻害していることが必要です。 例えば、当院のある患者さんは、虫のいる森の近くで過ごさなければならないという理由で、憧れの一流アーティストのレジデンスを辞退しました。 また、ある患者は毎朝わざと2時間早く家を出て、隣人が朝犬を外に出す前にフェンスで囲まれた庭を通り過ぎるようにしていました。
考えられる恐怖症のリストは驚異的ですが、特定の恐怖症の4つの主要なサブタイプが認識されています：血液傷害-注射（BII）タイプ、状況的タイプ（飛行機、エレベーター、閉鎖場所など）、自然の中で遭遇する可能性のある出来事（たとえば、高さ、嵐、水）に対する自然環境タイプ、および動物タイプです。
第5のカテゴリー「その他」には、4つの主要サブタイプのどれにも当てはまらない恐怖症が含まれます（たとえば、窒息、嘔吐、病気にかかることへの恐怖など）。 ほとんどの恐怖症は、交感神経系の活動が高まり、心拍数や血圧が上昇し、パニック発作を起こすこともあります。 しかし、BII型恐怖症の人は通常、心拍数と血圧が著しく低下し、失神することさえある。 このように、BII型恐怖症の人は、他のタイプの恐怖症の人とは生理的な反応が異なることがほとんどです（Barlow & Liebowitz, 1995; Craske, Antony, & Barlow, 2006; Hofmann, Alpers, & Pauli, 2009; Ost, 1992）。 また，BII恐怖症は，私たちが知っているどの恐怖症の障害よりも強く家族内で進行する（Antony & Barlow, 2002; Page & Martin, 1998）。 特定恐怖症は、米国で最も一般的な精神疾患の1つであり、人口の12.5％が「恐怖症」とみなされるほど重大な恐怖の生涯歴を報告している(Arrindell et al., 2003; Kessler, Berglund, et al., 2005) (表1参照)。 特異的恐怖症を患う人の多くは、いくつかのタイプの恐怖症を複数抱えている傾向がある(Hofmann, Lehman, & Barlow, 1997)。
社会不安障害（ソーシャル・フォビア）
多くの人は自分を内気だと考え、ほとんどの人は社会的評価をよくても不快、あるいは演説することはやや死を招くと思っています。 しかし、社会不安障害（SAD）の診断に値するほど、これらのタイプの状況を著しく恐れる人は、人口のごく一部に過ぎません（APA、2013年）。 SADは、誇張された恥ずかしがり屋以上のものです（Bogelsら, 2010; Schneierら, 1996）。 SADの診断を受けるには、社会的状況に伴う恐怖や不安が非常に強く、それを完全に避けるか、避けることができない場合は、大きな苦痛を感じながらそれに耐える必要があります。 さらに、社会的状況に対する恐怖と回避は、その人の日常生活に支障をきたすか、学業または職業上の機能を著しく制限するものでなければなりません。 例えば、当院のある患者は、ある授業で必修の口頭発表ができず、成績平均点4.0を下回り、落第してしまいました。
不安や恐怖を引き起こす特定の社会的状況は、会話の開始や維持といった1対1のやりとりから、スピーチやステージでのパフォーマンスといったパフォーマンスベースの状況、破壊的または望ましくない行動を改めるよう相手に求めるといった自己主張まで、多岐にわたります。 社会的評価の恐怖は、公衆トイレの使用、レストランでの食事、公共の場での書類記入、電車の中での読書などにも及ぶかもしれません。 その人が注目される可能性のあるあらゆる状況が、恐怖の社会的状況になり得るのです。 例えば、ある患者は、トイレの個室で誰かに聞かれて、自分が気持ち悪いと思われることを恐れて、公衆トイレを使わなければならないような状況をわざわざ避けていた。 恐怖が人前で話すようなパフォーマンスベースの状況に限定される場合、SADパフォーマンスのみの診断が下されます。
社会的状況をこれほどまでに恐れる原因は何なのでしょうか。 その人は、特に社会的評価が危険であることを成長していく過程で学び、社会不安を発症する特定の心理的脆弱性を作り出したのかもしれない(Bruch & Heimberg, 1994; Lieb et al., 2000; Rapee & Melville, 1997)。 例えば、その人の養育者は、小さなミスでも厳しく批判し、罰を与えたかもしれませんし、もしかしたら体罰を与えたかもしれません。
あるいは、いじめられたり恥をかかされたりと、永続的な影響を及ぼす社会的トラウマを経験した人がいるかもしれません。 興味深いことに、ある研究グループは、社会恐怖症の研究サンプルの成人の92％が幼少期にひどいからかいやいじめを経験していることを発見しましたが、他の不安障害の人では35％～50％にすぎませんでした（McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss, & Swinson, 2003）。 他の人は、社会的状況によって誘発される不安に強く反応し、予期せぬパニック発作を起こすかもしれない。 このパニック発作はその後、社会的状況と関連づけられ（条件反射）、その人は次にその状況になったときにパニックになるのではないかと恐れるようになる。 しかし、この人の恐怖は予期せぬパニック発作を起こすことよりも社会的評価に重きを置いており、発作を起こすことへの恐怖は社会的状況に限定されているので、PDとはみなされません。 一般人口の12.1%もの人々が、人生のある時点で社会恐怖症に苦しんでおり(Kessler, Berglund, et al., 2005)、特定の恐怖症に次いでよくある不安障害の1つである(表1参照)。
Posttraumatic Stress Disorder
戦争、自然災害、身体・性的暴行などのニュースが支配的になり、多くの人にとって外傷は現実であることが明らかである。 交通事故、家庭内虐待、愛する人の死など、毎日起こる個々のトラウマの多くは、新聞紙面をにぎわすことすらありません。 しかし、多くの人がトラウマとなる出来事に直面する一方で、トラウマに直面した人すべてが障害を発症するわけではありません。 家族や友人の助けを借りて、回復し、人生を歩み続けることができる人もいる(Friedman, 2009)。 しかし、中には、トラウマの後、数ヶ月から数年の間、その出来事を強烈に思い出したり、またトラウマ的な出来事が起こるかもしれないという強い恐怖感に襲われたり、孤独感や感情が麻痺してしまう人もいる。 例えば、潜在的な危険の兆候を探すために常に周囲をスキャンする、ドアに背を向けて座らない、どこにも一人で入れないなど、脆弱性や安全性から自分を守るために多くの行動を取ることがあります。 PTSDの診断は、トラウマとなるような出来事そのものから始まります。 患者は、実際の死、重傷、または性的暴力の脅威を伴う出来事にさらされていなければならない。 PTSDの診断を受けるには、その出来事に直接触れるか、その出来事が他人に起こるのを目撃するか、その出来事が近親者や友人に起こったことを知るか、その出来事の詳細に繰り返しまたは極端に触れるか（第一応答者の場合など）のいずれかが必要です。 その後、侵入記憶と悪夢を通して、その出来事を再体験します。 記憶があまりにも鮮明に蘇るため、その出来事をもう一度体験しているように感じることもあり、これはフラッシュバックと呼ばれています。 その場合、会話、場所、特定の人など、トラウマを思い出させるものを避けるようになります。 感情が麻痺したり、感じる能力が制限されたりして、対人関係に支障をきたすこともあります。 出来事中に起こったことのある側面を思い出せなくなることがあります。 結婚することも、家族をもつことも、長く充実した人生を送ることもないだろうという、短縮された未来への予感を感じることがある。 ビクビクしたり、簡単に驚いたり、周囲に過敏に反応したり、すぐに怒ったりすることもあります。 国民全体のPTSDの有病率は比較的低く、人生のある時点でPTSDを経験した人は6.8％です（Kessler, Berglund, et al.、2005）（表1参照）。 戦闘と性的暴行が最も一般的な沈着性トラウマである (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995)。 PTSDは以前は不安障害に分類されていたが、DSMの最新版（DSM-5；APA、2013）では、より具体的な外傷およびストレス要因関連障害のカテゴリーに再分類された。
PTSDの患者は、外傷体験を思い出させるものとして機能する内外の手がかりに特に敏感である。 例えば、PDで見たように、最初のトラウマの間に存在する覚醒の身体的感覚は、それ自体が脅威となり、その出来事を強く思い起こさせるものとなりうる。 感情的な覚醒を防ぐために、激しい映画や感情的な映画を見ないようにする人もいるかもしれません。 また、会話や記憶、あるいは感情の経験そのものを避けることも、内的な手がかりの引き金を引くことを避けようとする場合がある。 トラウマの中にあった外的な刺激も、強い引き金になることがあります。 例えば、赤いTシャツを着た男にレイプされた女性は、赤いシャツを見ると強い警戒反応を示すようになり、あるいは、似たような色の赤いものであれば、もっと無差別に反応するようになるかもしれない。 道路脇の爆弾の攻撃でガソリンの強い匂いを経験した退役軍人は、家に戻ってガソリンを入れるときに強い警戒反応を示すかもしれない。
強迫性障害
隣にいる知らない人の裸を想像するなど、奇妙な考えが頭に浮かんだことはありませんか？ あるいは、壁の曲がった絵の前を通りかかったとき、思わずそれをまっすぐに直したことがあるかもしれません。 ほとんどの人は時々奇妙な考えを持ち、特にストレスを感じた時には、いくつかの「強迫的」な行動をとることもあります(Boyer & Liénard, 2008; Fullana et al., 2009)。 しかし、ほとんどの人にとって、これらの考えは一過性の奇異なものに過ぎず、行動は何気なく行われている（あるいは行われていない）。 しかし、強迫性障害(OCD)の人の場合、これらの考えや強迫行為は、ただ行ったり来たりしているわけではありません。 その代わり、奇妙な考えや異常な考えは、もっと重要で現実的な何か、もしかしたら危険なことや恐ろしいことを意味するように受け取られます。 例えば、絵をまっすぐにするような行動をとりたいという衝動が強くなり、それを実行しないことはほとんど不可能になり、実行できない場合は大きな不安を引き起こします。 さらに、OCDの人は、その行動が完了するまで実行されなかった可能性にとらわれ、その行動を何度も、もしかしたら「満足」するまでに何度も繰り返さなければならないと感じるかもしれません。
OCDの診断を受けるには、不合理に見える、あるいは無意味に見える強迫観念や強迫行為を経験し、それが常に頭に浮かぶようになる必要があります。 強迫観念の例としては、疑い深い考え（ドアの鍵がかかっているか、電化製品の電源が切れているかなど）、汚染に関する考え（ほとんどのものに触れると癌になるかもしれないと考えるなど）、攻撃的な考えやイメージなど、いわれのないものや無意味なものが挙げられます。 強迫観念は、これらの考えを中和するために実行され、強迫観念が引き起こす不安から一時的に解放されることもあれば、それ自体が無意味な場合もあります。 いずれにせよ、強迫観念は、反復的または過剰であること、本人がその行動を実行しなければならないと感じていること、その行動を実行できない場合に大きな苦痛を感じるという点で区別されます。 強迫行為の例としては、洗浄の繰り返し（しばしば汚染強迫に反応）、チェックの繰り返し（鍵、ドアの取っ手、家電製品はしばしば疑い強迫に反応）、対称性を確保するための物の順序や配置、特定の儀式や順序に従って行うこと（特定の順序で服を着る、寝る準備をするなど）などがあげられます。 OCDの診断基準を満たすためには、強迫観念や強迫行為に関わることが、その人の時間の大部分、少なくとも1日1時間を占め、重大な苦痛や機能障害を引き起こしていなければなりません。 人口の約1.6%が生涯を通じてOCDの基準を満たすと言われています(Kessler, Berglund, et al., 2005)(表1参照)。 以前は不安障害に分類されていましたが、DSMの最新版（DSM-5；APA, 2013）では、強迫性障害および関連障害のより具体的なカテゴリーに再分類されています。
強迫性障害の患者は、侵入的思考を持つこととその考えを実行に移す可能性をしばしば混同しています。 多くの人は奇妙な考えや恐ろしい考えを持ったとき、それを手放すことができますが、OCDの人はその考えに「はまり」、何らかの形でコントロールを失い、行動してしまうのではないかと強く恐れていることがあります。 さらに悪いことに、その考えを持つことは、それを実行することと同じくらい悪い ことだと考えてしまいます。 これは思考と行動の融合と呼ばれています。 たとえば、ある患者は、自分が幼い娘に危害を加えるのではないかという思いに悩まされていた。 彼女は、熱いコーヒーを娘の顔に投げつけたり、お風呂に入れているときに娘の顔を水中に押し込んだりする、押しつけがましいイメージを経験しました。 これらのイメージは患者にとって非常に恐ろしいもので、彼女はもはや娘との物理的な接触を許さず、夫や他の家族が娘を「監督」できない場合は、娘をベビーシッターに預けていました。 しかし、これらの考えは彼女にとって非常に恐ろしいものであり、たとえ娘を抱くこと、揺りかごに入れること、抱きしめることができないとしても、これらの考えを実行する可能性から自分を守るためにあらゆる試みをしました。
不安障害と関連障害の治療法
不安障害と関連障害に対する多くの成功した治療法が、長年にわたって開発されてきました。 薬物療法（抗不安薬や抗うつ薬）は特定恐怖症以外の障害にも有効であることが分かっているが、薬物療法を中止すると再発率が高い（Heimbergら、1998；Hollonら、,
暴露に基づく認知行動療法(CBT)は、不安障害に対する効果的な心理社会的治療であり、多くは長期的に薬物療法よりも高い治療効果を示す(Barlow、Allen、& Basden、2007; Barlow、Gorman、Shear、& Woods、2000)。 CBTでは、患者は不安の症状を悪化させる傾向にある問題のある思考過程、信念、および行動を特定し変更するのに役立つ技能を教わり、暴露訓練を通じてこれらの技能を実生活の状況に適用する練習をする。 患者は、状況について持つ自動的な「評価」または思考が、どのように自分の感じ方と行動の両方に影響を及ぼすかを学ぶ。 同様に、患者は、状況を避けるなどの特定の行動をとることが、その状況を恐れるべきものであるという信念を強める傾向があることを学ぶ。 CBTの重要な側面は暴露訓練で、患者が恐怖や苦痛を感じる状況に徐々に近づいていき、自分の信念に挑戦し、これらの状況について新しい、より恐怖感の少ない連想を学ぶものである。
一般的に、薬物療法またはCBTを受けている患者の50～80％が初期に良い反応を示し、CBTの効果はより持続的であると言われています。 不安障害の治療における新たな展開として、CBT中の学習を強化するための特定の薬物の使用 (Otto et al., 2010) や、中核となる根本的な脆弱性を標的としたトランス診断治療 (Barlow et al., 2011) などの新規介入に焦点が当てられている。 不安および関連する障害に対する理解が進むにつれて、治療法も進歩し、これらの障害に苦しむ多くの人々にとって、不安が再び衰弱させるものではなく、有用で適応的なものになることが期待されています
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