中心静脈カテーテルによる静脈治療

Central venous catheters（CVCs ）は幅広い環境で使用されている。 急性期医療では，薬物や水分の迅速かつ確実な静脈内投与を可能にし，中心静脈圧のモニタリングに使用されている。 CVCという用語は、先端が太い中心静脈にある静脈内カテーテルを指し、いわゆる「中心静脈アクセス」を可能にするものである。 カテーテルの先端は、右心房のすぐ上にある上大静脈に留置されるべきである（トッド、1998年）が、ここではカテーテル周囲の血流が末梢静脈よりもはるかに多い。 このため、静脈壁を傷つけることなく、刺激の強い薬剤や液体を容易に注入することができる。

このシリーズでは、4種類のCVC（中心挿入型CVC、トンネル型CVC、末梢挿入型中心カテーテル（PICC）、埋め込み型ポート）を取り上げる。 どの機器を選択するかは、その目的によって異なるが、長期使用するカテーテルでは患者の好みが重要な要素となることもある。 ほとんどのCVCには、単一ルーメンまたは複数ルーメンの異なるサイズがある。

複数ルーメンラインでは、各ルーメンが独立して静脈循環にアクセスすることが可能である。 これにより、適合しない2種類の薬剤または液体を同時に注入することができる。 一般的な原則としては、ルーメンの直径と数は最小限にとどめるべきで、大口径のカテーテルと複数のルーメンは感染と血栓症のリスクが高くなる（Jones、1998）。 しかし、依存度の高い環境では、急性疾患患者の管理に不可欠であるため、大口径ラインや複数のルーメンが使用される傾向がある

CVCを購入し選択する人が直面するもう一つの問題は、それらが作られる材料である。 防腐剤または抗菌剤でコーティングされたカテーテルを使用する利点があることを示唆する研究があるが（Pearson and Abrutyn, 1997）、これには賛否両論がある。 保健省のガイドライン（2001年）では、抗菌剤含浸カテーテルの使用を示唆しているが、感染リスクの高い患者には短期間しか使用しない。

中心挿入型非トンネル型CVC

中心挿入型非トンネル型CVCは、数日から数週間しかカテーテルを必要としない急性期の患者に対して最もよく使用されている。 挿入は緊急事態に対応する場合と計画的に行われる場合がある。 これらのラインは通常、鎖骨下、頸静脈または大腿静脈から挿入され（トッド、1998）、非溶解性の縫合糸で患者の皮膚に固定される。 ルーメンは1本または複数本で各ルーメンにはクランプが装着されている。

Tunnelled CVCs

Tunnelled CVCsはしばしばHickman linesと呼ばれるが、Hickmanは商品名である。 これらは、輸液、血液製剤、薬剤、または総非経口栄養（TPN）の複数回注入を必要とする患者において、長期使用を目的とした大口径のシリコン製カテーテルである。 挿入時には、カテーテルの一端を静脈（通常、頭蓋静脈、鎖骨下静脈、内頸静脈、外頸静脈）に導入し、上大静脈に通す。 もう一方の端は皮下にトンネルを掘って引き抜くため、出口部位は挿入部位から少し離れており、皮膚からの細菌が血流を汚染するリスクが低くなっています

ほとんどのトンネル型CVCには、出口部位から約1.5cmの皮下に装着する繊維状のカフが備わっています。 患者の組織は徐々にカフの周りに成長し、カフには2つの機能がある。 まず、カフがカテーテルを固定するため、ライン挿入後7～21日で抜糸が可能になる。 第二に、細菌に対する機械的障壁として機能する（Wilson, 1994）。

各ルーメンには、クランプまたは他のタイプの密閉装置が装備されている。 例えば、バードのグロショーンカテーテルは、クランプの代わりに各ルーメンの近位端に三方弁を備えている。 血栓症のリスクを減らすため、トンネル型CVCを留置している間は、患者に低用量の維持用ワルファリンが処方されることが多い（Krzywda, 1999）。

トンネル型CVC患者は治療の間に自宅に戻ることが多いため、合併症の認識と報告に関する患者教育が非常に重要である。 可能であれば、病院でのケアはトンネル型CVCの管理の自立を目指すべきであるが、プライマリーヘルスケアチームとの連携は依然として重要である。

患者に対するこの種の機器の適合性を評価する際には、PICCや埋め込み型ポートなど他の長期カテーテルが検討されるかもしれない。

末梢挿入型中心静脈カテーテル

PICCは、末梢静脈（通常、総頸部または頭頸部）に挿入し、心臓に向けて通した細径のCVCである。 挿入後、胸部X線で先端部の位置を確認する必要がある。 PICCの内腔は1本または複数本です。 各ルーメンには、クランプなどのシール装置が装着されている。

PICCはトンネル型CVCと同様の機能を持つが、いくつかの重要な点が異なっている。

-外科医や手術室のスペースを必要とせず、比較的簡単に挿入できるので、費用対効果が高い。

-血栓症や敗血症の発生率が低く（Wilson 1994）、気胸、大血管穿孔、「ピンチオフ」のリスクが低い（Todd 1998）

-PICCにはラインを保護するカフがない。 縫合、テープ、または専用の固定器具で固定しない限り、カテーテルを所定の位置に保つものがない。

– PICCは患者の腕から出るため、両手でアクセスできるように適切な長さのラインを露出させるよう意識的に努力しなければ、患者が自分でケアすることは困難であろう。

-患者によっては、胸部に出るトンネル型CVCよりもPICCの方が受け入れやすい場合もある

PICCは、「通常20cmの長さで、短期の末梢薬剤投与用に設計されている」（トッド、1999）midline catheterと混同しないことである。 ミッドラインカテーテルの先端は中心静脈ではなく、腋窩静脈の領域にあるため、CVCではありません。

PICCの挿入は、腋窩リンパ節郭清または放射線照射後、あるいは腕のリンパ浮腫の場合、腋窩リンパ節疾患または挿入部位の皮膚感染後に禁忌となります (Todd, 1998).

インプランタブルポート

インプランタブルポートは、他のタイプのCVCと異なり、外装部品がないのが特徴である。 カテーテルの先端は、患者の皮膚から突き出すのではなく、患者の胸の皮膚の下に埋め込まれた自己シール型の注入ポートに取り付けられる。 専用の非コーティング針を用いて、皮膚からアクセスします。 ダブルルーメンカテーテルは、各ルーメンがそれぞれのポートで終端しているものである。 このような器具のケアは静脈内ポートとは大きく異なるが、それは主に動脈系からの圧力によるポートへの逆流を防ぐための一方向弁を備えているためである。 ポートの開存性の評価も、使用しないときの洗浄の頻度も若干異なる。

患者によっては、埋め込み型ポートの方がトンネル型CVCよりも目立たず、邪魔にならないと感じる人もいる（Camp-Sorrell、1992）。 また、メンテナンスが少なくて済み、感染のリスクも低い（Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999）。

埋め込み型ポートは、長期、頻繁、断続的に静脈を利用する必要がある患者に適している。 皮下投与が患者にとって受け入れがたいものになった場合、あるいは例えば皮下結節の形成のために信頼できない場合、ポートは長期維持療法の皮下投与の代替としても使用されることがある。

トンネル型CVCやPICCと同様に、血栓症のリスクを減らすために、ポートを留置している間、患者はしばしば低用量の維持用ワルファリンを処方される（Krzywda、1999）。

ポートを留置したまま帰宅することもあるので、合併症の認識と報告に関する患者教育は、プライマリーヘルスケアチームとの連携と同様に重要である。

肥満や悪液質の患者、胸部照射の前後、乳房切除部位には推奨しない。

-次週もCVC管理の実用ガイドをお届けします

-次回は、CVCの管理の実用ガイドである。