側弯症と肋骨痛の14歳男児

発行。 2014年5月号

14歳の少年が側弯症の評価のために整形外科クリニックを受診してきた。 小児科医が肋軟骨炎の診断のために胸部X線写真を撮影したところ、軽度の側弯を偶然に指摘された。 患者は背部痛を否定し、これまで隆起や湾曲に気づいていなかった。

問診では、2年前から左前肋骨の下縁に沿って孤立した胸痛が断続的に続いていることだけが主訴であった。 痛みはフットボール、バスケットボール、レスリングなどの活動で悪化し、夜間にも目が覚めることがあった。 理学療法と抗炎症剤は、中程度の効果があったが、彼の症状はより持続的になっていた。

検査と画像診断

臨床検査では、すべての下肢と上肢の筋群に5/5の強度を持つ、よく見える若い男性であった。 感覚はC5-L1およびL2-S1の両側で無傷であった． 反射神経は1+で，全四肢で対称であった． 腹部反射は全四肢で対称的であり，両側で1拍のclonusがあった． 前屈時には軽度の右胸部隆起を認め，側屈・過伸展により柔軟で無痛であった． 胸郭や肋軟骨接合部に圧痛はなかった． 図1.胸郭、肋軟骨接合部の圧痛はなく、症状は検査で再現不能であった。 患者の術前PA側弯X線写真(a)とT7-T8を中心とした強調PA画像(b)を示している。 患者の術前のPA側弯症X線写真（a）とT7-T8を中心とした強化PA画像（b）を示す

Images: Warth LC and Weinstein SL

PA 脊柱側弯フィルムは軽度の15°右胸部側弯を示し（図1a、1b）、精査するとT8レベルには左側のペディクルがはっきりしない微妙なルーシー、いわゆる「winking owl」サインを確認することができました。 このため、骨スキャン（図2）でさらに評価したところ、このレベルにも孤立性取り込みが認められ、その後、限定CTスキャン（図3a、3b）を行った。

あなたの診断名は？

次ページの回答をご覧ください。

T8骨芽腫に続発する側湾症とそれに伴う胸部神経障害

思春期特発性側湾症（AIS）はよく見られ、10°から20°までのカーブで1%から3%、30°以上のカーブでは0.3%の発生率と言われています。 カーブが小さい場合、男女比は1：1で、右胸部（胸部側弯）のカーブが最も多くみられます。 側弯症は断続的で自己限定的な筋骨格系の背部痛を伴うことがありますが、レッドフラッグサインとしては、持続的な痛みや長年の痛み、夜間痛、非定型カーブパターン（左胸部側弯、過剰/前弯）、急速な進行、神経学的症状、非対称反射が挙げられます。

Lucian C. Warth

徹底した初期検査が最も重要で、体力、感覚、反射、皮膚の欠陥、毛束やカフェオレ斑などを完全に評価しなければならない。 非典型的な病歴や身体所見は、医師がより徹底的な評価を検討するきっかけとなるべきである。 神経学的症状や身体検査に異常がある場合は、キアリ奇形、脊髄空洞症、脊髄鎖切断、その他の脊髄内病変を評価するために MRI を検討する必要があります。 MRIは腰椎から後窩を含むべきである。

Stuart L. Weinstein

このケースでは、最初の検査と非定型的な特徴を持たない軽度のX線側弯の存在は不吉ではなく、AISと最も一致していた。しかし、長年の持続的な症状と夜間疼痛の病歴は、患者の臨床疼痛と相関する胸部レベルのX線写真の精査を促すものであった。 平坦なX線写真（図1a、1b）には微妙な透見が認められ、その結果、根本的な病因を評価するためにさらなる検査が必要となった。 骨シンチ（図2）およびCT（図3a、3b）（被曝を最小限に抑えるため）により、左T8骨盤に大きな溶解性病変を認め、大きさ、位置、外観から骨芽細胞腫と判断された。

オステオイドオステオーマとオステオブラストーマは共に良性の骨形成性新生物である。 これらは組織学的に類似しており、最も一般的には生後10年目に発症する。 骨芽細胞腫は特徴的に大きく、通常2cm以上の大きさである。 骨芽細胞腫は原発性骨腫瘍の約1％を占め、軸椎の後方要素に最も頻繁に存在する。 X線単純写真では診断を確定するのに十分な感度を示すことはまれである。 骨スキャンで著明な取り込みが認められ、診断の感度は高いが、特異性はない。 CTは診断をより確実にし、大きさ、拡大、皮質破壊を明らかにし、治療を指示することができる。 MRIは主に、管内への広範な侵食または浸潤が懸念される場合、または神経要素の特異的な侵害が懸念される場合に有益であろう。 脊柱側弯症は筋肉に付随する筋痙攣に続発することがある。 骨芽腫と異なり、通常、夜間に痛みが悪化することはなく、NSAIDsによる緩和効果も低い。 骨芽細胞腫は局所的に侵襲性を示すことが多く、骨破壊の継続を防ぐために外科的治療が好まれることが多い

痛みが十分にコントロールできない場合、病変が大きい場合、または病変が大きくなっている場合、外科的介入を検討する必要があります。 四肢の骨質腫に対しては経皮的切除術が記載され、よく受け入れられているが、この症例のように大きな骨芽細胞腫や神経要素に近い骨質腫に対してはあまり良い選択とはいえない。 手術には、ほとんどの症例で十分である局所掻爬術に加え、切除縁を強化し、再発の原因となる微小な腫瘍の負荷を最小限に抑えるために、凍結療法やフェノールなどの補助的な手段を用いることができる。 これらの補助器具を神経要素周辺に使用する場合は注意が必要である。 一括切除は優れた選択肢であり、再発病変や原発巣の位置と大きさが許す限り、しばしば採用される。 病変の大きさや位置、その後の骨切除により、安定性を確保するために骨セメント、病変部移植、インスツルメント固定が必要となる場合がある。 術後2年間の軸位（a）と矢状面（b）のCT画像は、T8で切除された骨膜、骨台、肋骨頭部を示しており、骨癒合、局所リモデリング、病気の再発がないことを証明している。 術後2年間の軸位（a）および矢状面（b）CTカットは、T8で切除された薄板、ペディクル、および肋骨頭を示し、骨融合、局所リモデリングが認められ、病気の再発はない。

治療、経過観察

この症例では、標準的な脊椎後方露出後、両側のT7とT9にペディクルスを埋め込み、これらのセグメントは、T8ペディクルおよび椎体を含む病変の外側を十分に可視化するために左側の後側部横切除を行う前に右側に安定化させました。 T8の左薄板、肋骨頭、横突起およびペディクルの一括切除が行われた。 その後、欠損を安定させるために、T7-T9の器具付き脊椎後方固定術が実施された。

6週間のフォローアップで、患者は肋骨/胸壁の痛みを完全に解決し、肋骨頭切除領域の後方に小さな違和感がありました。 6ヶ月後のフォローアップでは無症状で、中等度の有酸素運動とウェイトリフティングに、徐々に自己管理で制限のない活動に戻された。 プレーンX線写真に加え、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月、24ヶ月に再発を監視するために限定CTスキャンを取得したが、病変は陰性で、優れた骨癒合を示した（図4a、4b、図5a、5b）。

に戻る。