足病医を受診する患者の大半は、足や足首の痛みによるものである。 下腿を2等分し、遠位から第3趾まで伸びる想像上の線を引くと、足と足首の内側の痛みは典型的な直線的なものです。
かかとの内側の痛みの大部分は、通常、足底筋膜炎です。 後脛骨筋腱炎などの内側アーチの症状に関しては、外反母趾型の足型でよく見られる。 頻度は低いですが、足根管症候群を見ることもあります。 第1線性疼痛症候群は、一般的に外反母趾や極度外反母趾と関連しています。 関節の変性疾患に関しては、内側柱と第2足根骨関節によく見られます。 4765>
私の経験では、足と足首の外側の痛みは、臨床診断において困難を伴います。 足首の外側で外側踝の領域に銀貨大の円を描くと、病的である可能性があり、互いに近接している構造が非常に多いことが理解できます。 さらに、触診をすると、病的と思われる構造物が重なっていることがわかります。 これらの構造には、腓骨、足首外側の溝、足首外側の靭帯、足根洞、腓骨筋腱が含まれます。 親指ほどの面積で、これらの構造物の多くを包含することができます。
足では、痛みは外側2つの中足骨と第5中足骨の櫛状突起の領域に影響するようです。 第5中足骨基部の痛みを評価する場合、通常、腓骨筋腱の病変を扱います。 もし、痛みが直接スタイラスプロセスにある場合は、通常、私が言うところの “挿入性中足腓骨筋腱炎 “です。
他によくある痛みの部位は、長腓骨筋腱が立方骨の下を横切る、立方骨トンネル内です。 レントゲンで腓骨筋を確認することができます。 立方骨と腓骨の間に触診で痛みがある場合、特にその部分に浮腫がある場合は、腓骨筋腱炎を心配する必要があります。 足病医が腓骨の後側方領域で腓骨筋腱炎を指摘することもある。 腓骨筋腱の亜脱臼症候群は、この領域にもあるかもしれません。 医師は、外側踝の先端から下方に狭窄性腓骨筋腱炎を見ることがあります。 これは、ペス・カブス足タイプに多くみられます。 第4および第5中足骨の基部付近の足背外側の痛みは、私が中足骨膜炎と呼んでいるストレス症候群です。
足首の外側や後足の愁訴で診察室に患者が訪れた場合、関節、靭帯、腱などの解剖学的構造が近いため、内側よりも診断は難しくなります。 痛みや不安定性などの症状を慎重に解釈し、徹底した臨床検査を行うことが最も重要です。
検査では、注意深い触診と可動域操作、足首の弛緩テスト、腓骨筋の徒手筋力テスト、診断用麻酔注射、X線、必要に応じてMRIを行う必要があります。 患者さんが裸足で歩く姿を見ることも忘れてはいけません。 MRIに関しては、一般的に何が悪いかわかっていて、他のあまり一般的でない病態を除外したいので、確認検査として使用することが多いでしょう。
このような臨床的に難しい症例では、患者を複数回検査することが特に有効だと思います。 複雑な症例の患者を何度も診察することで、臨床診断がより明確になるのです。 私はいつもMRIを撮った後に患者を再評価し、MRIの病理に焦点を当て、臨床的な相関を確認することができます。 しかし、私たちはX線/MRIを治療するのではないことを忘れてはなりません。 裂離のような腓骨の病理は高齢の患者さんによく見られますが、臨床的には患者さんの症状との相関がないことがよくあります。 医師がしっかりとした臨床診断にたどり着けば、治療を開始することができるのです。
私は通常、痛みを伴う足首外側の不安定性、症状を伴う距骨の骨軟骨病変、インピンジメント症候群、腓骨筋腱の腱症に対して手術を検討します。 骨膜炎、ストレス骨折、急性腱炎、足根洞症候群、急性足関節捻挫の治療には、通常、保存的治療が有効です。 キャビュス足型の装具管理については、私は通常、ファーストレイカットアウトとダンサーズパッドで前足部のバルジスに対処するようにします。 また、装具のバルガスウェッジは、足の横方向の負担を軽減するのに有効な場合があります。
これらの外側疼痛症候群のほとんどに共通するリンクを注意深く見ていくと、一般的には、空洞足と外反母趾の足型に注目することが多いようです。 顕著な例外は足根洞症候群で、これはプロンテーショナルフットタイプに多くみられます。 ハイアーチの足型は、特に前足部バルジがある場合、足首の外側に傷害を受けやすくなります。 外反母趾の足型は、歩行時に外側へのオーバーローダーとなり、中足骨の骨膜炎（ストレス）や腓骨筋腱の病変を助長することになります。 足首外側の骨性インピンジメントは、足首外側の関節に繰り返しかかる負担やストレス、および急性外傷による剥離、その治癒による外骨腫による可能性が高いと言われています。 ジョーンズ骨折や第5中足骨の剥離骨折の症例を検討すると、これらの患者さんには内反骨の要素があることが多いのです。
再建手術というテーマについて最後に考えてみたいと思います。 保存的治療が満足のいくものでない場合、外科的介入を検討する必要があります。 病態の根底にある生体力学的な理由を突き止めることが重要です。
たとえば、足首の外側の不安定性と腓骨筋腱症を主訴/診断とする硬直したペス・カブス変形の場合、腱と靭帯の修復は長い目で見ると賢明とはいえないかもしれません。 このような場合、なぜこの問題が発生したのか、なぜ「欠陥」を修復するだけでは再発を防ぐことができないのかを説明し、患者さんとじっくり話し合うことが必要です。
「弱い足首」に対して、Dwyer 踵骨骨切り術、第1中足骨の背屈楔骨切り術（DFWO）、足首外側の靭帯修復を提案すると、患者にとっては攻撃的か過剰に見えるかもしれません。 一言で言えば、これが足病医の特別なところなのです。 私たちは問題（例えば断裂した腱）を治すだけでなく、下肢のバイオメカニクスを評価し、それを全体の治療計画に組み込んでいます
。