全米品質保証委員会のマーガレット・E・オケイン会長とマナシ・A・ティロドカー博士（MS、研究員）へのインタビュー
長年にわたる医療費の上昇と提供する医療の質のばらつきにより、メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）やその他の民間組織は医療従事者にさらなる説明責任を求めています。 この要求により、シェアードセービングプログラム、アカウンタブルケア組織、開業医に対するより多くの報酬インセンティブなど、さまざまな取り組みが行われています。 しかし、業界最高の研究を集めて最高のヘルスケアソリューションを開発している全米品質保証委員会（NCQA）ほど、質の高いヘルスケアパフォーマンスを示す認知度の高い印鑑はないでしょう
NCQA は、ヘルスケアの質の向上に取り組む非営利の民間団体です。 1990年に設立され、医療の質の問題を提起し、国家的な対話の最前線にもたらすことにより、ケアに対するより大きな説明責任を促し、医療行為における数々の進歩の推進に寄与してきました。 そのために、NCQAは、政策立案者、医師、患者を含む業界の第一人者と協力し、ヘルスケアにおける重要な問題についてのコンセンサスを形成してきました。 このコンセンサスは、NCQAが提唱する医療改善のための中心的な手法である「測定、分析、改善、繰り返し」に表れています。 この方法は、医療従事者がケアプロセスの有効性を評価し、将来的に改善するための新しい基準、ツール、尺度を開発するのに役立ちました。
これらのツールの中心にあるのが、NCQAの患者中心の医療施設（PCMH）であり、開業医間の連携とコミュニケーションを強化し総合ケアを改善するためのケアモデルとなっています。 メディカルホームは、患者と病院の双方にとってコスト管理の一助となることが多いが、おそらくより重要なのは、患者と医療提供者の体験の改善にもつながることである。 今日、全国的に PCMH 認定の認定プログラムは数多くありますが、NCQA ほど広く利用されているものはありません。これは、NCQA が、ケアの質の向上だけでなく、患者との関係の改善やケアへのアクセスの改善を促すことに尽力しているためです。 彼女のリーダーシップにより、NCQAは米国で最も影響力のあるヘルスケア組織の1つとなりました。 オケイン氏は、その功績とNCQAでの活動に対して何度も表彰されており、2015年にはModern Healthcare誌の「ヘルスケア業界で最も影響力のある100人」の一人に選ばれています。 さらに、マナシ・ティロドカー（PhD）は、PCMHモデルをどのように腫瘍ケアに適用できるかを実験する新しいプロジェクトの主任研究者の一人です。 Journal of Clinical Pathways誌は、オケイン氏とティロドカー氏に、PCMHプログラムの開発、これまでの成功、そして将来的にプライマリーケア以外にも拡大する計画について話を聞きました。
開業医、支払者、患者の視点から、NCQAによるPCMH認定を取得する価値は何でしょうか？
MO: 医療ホームは、プライマリケアに対するまったく異なる捉え方です。 患者が来院したときに対処する反応型のシステムではなく、PCMHは開業医のレベルまでケアマネジメントと集団管理を統合しています。 つまり、適切な治療を行い、患者さんの状態を良くするために、診療所に対してより大きな責任を求めるものです。 NCQAは、診療所の外で行われる疾病管理プログラムについて多くの経験を持っています。その中には効果的なものもありますが、患者にとって主治医や看護師、あるいはチームにはより説得力があり、参加率もずっと高くなるようです。 つまり、医師と患者という関係の強みを、実にポジティブな形で構築しているのです。 また、プライマリーケア学会と協力して、プライマリーケアの本来のあり方、つまりケアの統合の中心であるプライマリーケアを実用化する方法でもあります。 最も複雑な患者さん、つまり複数の医師に診てもらっていて、その全員が異なる見解を示しているような患者さんや、慢性疾患を持ち、薬物治療などを続けるのが難しい患者さんにとって、最も重要であると思われます。
また、多くの人々の病気は午前9時から午後5時の間に起こるわけではないので、アクセス強化の要件もあります。 そのため、ケアにアクセスする方法があれば、人々を救急治療室から遠ざけることができることが分かっています。 また、最善の設計がなされたプログラムでは、患者を病院から遠ざけておくことができるのです。
これは最終的に、開業医、支払者、患者という3つの利害関係者すべてを助けると言えるでしょうか。 もし開業医が、新たな予算もなく、ケアマネジメントがこれを実現するために必要なチームを雇用することもなく、この新しい責任をすべて引き受けることを期待されているなら、うまくいくはずがありません。 米国内科学会（ACP）は、理想的な支払いモデルとして、会員1人当たり月1回のケアマネジメント料金を設定するという論文を発表していますし、CMSの包括的プライマリケア構想や他の実証プログラムでも見られます。
そして、これは成功するために本当に重要なことです。
患者は、つながりを感じられる診療所にいる必要があります。 そこで、メディケアのホームはどこなのか？ 患者、医療費支払者、医師の間で契約を結ぶ必要があります。 そして、それはまだ不完全な道のりだと思います。
PCMHの認定にはレベルがあり、レベル1はPCMHガイドラインを基本的に満たしていること、レベル2は初級レベルの遵守、レベル3はPCMH認定に関連するすべての要素を習得していることを示しています。
MO: 私たちは、診療所が能力をフルセットで発揮できるように、3つのレベルを設定したプログラムを開発しました。 レベル1とは、プロセスを開始する準備ができている状態です。 プログラムの初期には、レベル1の認定を受けた診療所がたくさんありました。これは、人々が医学部で学んだこととはまったく異なり、患者と開業医をまったく異なる方法で取り囲むように機能する、実に多くのシステム管理であるためです。 それには長い時間がかかりました。 ですから、PCMHプログラムが始まって以来、最初はほとんどレベル1の人たちで構成されていたのです。 その結果、PCMHモデルの導入とNCQAの認定がアウトカムにどのような影響を与えたかを評価する調査研究が行われるようになると、すべてのレベルの診療所がプールされ、レベル3の診療所で達成される可能性が高い改善が覆い隠されることになりました。 より多くの診療所がレベル3を達成した取り組みや、私たちの基準の最新版（2011年対2008年）を使用した取り組みでは、より一貫したプラスの影響が示されました。
現在では、レベル2はほとんどありません。 起こっているのは、グループがコミュニティとして本当に集まっている市場や、州がこのモデルを機能させるために実践者と本当に意図的に協力している市場において、プログラムが成熟しているということです。 そこで私たちは、レベル1、2、3を継続するかどうか、自問自答し始めています。 私たちは、このモデルと市場は十分に成熟しており、再びアプローチを変える価値があると考えています。 レベル1の認定を出すのではなく、完全に機能しているメディカルホームとそうでないものを区別するために、要件の中で特定のカットポイントを特定することができると考えています。 現在進行中の医療機関は、私たちの認証プロセスに参加することで、そのコミットメントを示すことができます。 十分な機能が備われば、完全に承認されることになります。
PCMHモデルは専門分野に特化したものではありませんが、多くの腫瘍学プログラムが腫瘍学診療にPCMHモデルを導入し、同様の成功を収めています。 このモデルが腫瘍科診療によく当てはまると思うのはなぜでしょうか。
MO：私たちは患者中心の専門診療認定プログラムを持っていますが、それは医療ホームモデルというより、プライマリケアと連携するためのモデルです。 治療期間中は、腫瘍科診療所が患者のメディカルホームであるという主張を、腫瘍科医はしてきたと思います。 ペンシルバニア州のSprandio博士の診療所は、専門医制度ができる前に、腫瘍科のPCMHプログラムを導入しており、この全人的モデルの利点の多くを示しています1。 行動医学、腫瘍学、妊産婦ケアなど、プライマリーケアとの連携がうまくいっている場合よりも、より実践的な要求がある状況だと思います。 ですから、今年は私たち自身の前提条件を検証しているところです。 それは、マナシがPCORI資金によるプロジェクトで行っている、患者中心のケアを行う腫瘍科診療の仕事です。
MT: 私たちは患者中心の専門診療モデルを腫瘍科用に改良し、このモデルが腫瘍科診療にどれだけ適用できるかという質問に答えようとしています。 現在、3年目に入っています。 患者さんの体験、ケアの質、アウトカム、コスト、サービスの利用にどのような影響があるのかを研究しています。 まだ導入の途中ですが、腫瘍科の診療所が少なくとも測定し始めることができる基準や機能は、検査や投薬の追跡と調整、そして質の向上であることがわかりました。 また、最も一般的に示すことができる機能は、紹介状の調整とケアマネジメントです。 これは、導入後の初期の結果の一部で、現在、論文も発表されています。2
MO: Manasiの初期のデータが教えてくれるのは、これは人々がこのプログラムを使いたいと思う場所であり、私たちがこのプログラムを使いたいと思う場所であるということです。 ただ、実際のパフォーマンスを測る尺度がもっと必要でしょう。 人々は、どれだけ組織化されているか、時間外診療があるかといった、構造やプロセスの測定に焦りを感じているのだと思います。 人々が本当に見たいのは、より質の高いケアを提供するためにシステムやプロセスが機能しているかどうかということなのです。 PCORIプロジェクトの優れた点の1つは、その両方が備わっていることです。 MT: 私たちはがんの質に関する新しい指標を開発していますが、これはCMSが今年発表する「がん医療モデル説明書」に対応するものです。 2つのカテゴリーの指標は、いずれも今開発中です。 1つはガイドラインの一致で、
MO: これは大きな問題で、クリニカルパスの中で重要なものです。
MT: そうです。 ガイドラインの一致の指標は、特にNCCNが推奨するレジメンに関するものです。 これは、診療所がこれらのガイドラインに従って治療法を処方しているかどうかを尋ねるものです。 1つは転移性肺がん、もう1つはステージ3の結腸がんです。
2番目のカテゴリーは患者報告アウトカムで、患者報告、または症状群に対する有効な患者報告ツールを使用して、各化学療法訪問時に患者の症状を系統的に評価することを検討しています。 このツールは、ケアチームが患者に症状について質問する際に使用されます。 ですから、測定の最初のステップ、つまり私たちが医療者に尋ねる最初の質問は、「患者さんに自分の症状について尋ねていますか？ 2つ目の質問は、患者さんが困っていると報告した症状を、ケアチームが管理しているかどうかです。 つまり、月の初日に痛みがあると報告された場合、次に化学療法を受けるときには、その痛みは管理されているのでしょうか？ この患者報告式の症状評価ツールは、化学療法を受けるために来院するたびに患者に尋ねられるべきものです。 そして、医療提供者はそれを使って症状を管理すべきなので、実行可能なのです。
MO: これは多くの種類のケアのためのパラダイムだと思います。 そして、実際にそれがほとんど行われていないことに驚かされます。 患者があなたのケアをどのように経験しているか、どのような副作用があるか、それを管理しようとしているかなど、システムに対してもっと多くのことを要求しているCMSは賞賛されるべきと思います。 がんは、おそらくその最たる例でしょう。 個人的には、この点に関する取り組みが少なすぎると思います。もちろん、すべての人がそうだとは言いませんが、一般的に、腫瘍ケアは私が考えるほどには患者を中心に据えたものではありませんでした。
バリューはNCQAの基本原則の1つです。
MO：このプログラムの鍵は、支払者、患者、医療提供者という異なる関係者の足並みを揃えることです。 患者さんにとって、ケア体験はとても重要です。 多くの人にとって、診療所に入って名前を言う必要がなく、診療所があなたの情報をすべて持っていて、あなたのために準備してくれていることを知ることは、患者として、あなたを本当に大切にしてくれる診療所を持つという大きな価値です。
医療提供者にとって、特にプライマリケアは、使い古した比喩ですが、トラブルのハムスターの車輪のようなものだったと思います。 医師は低賃金になりがちで、専門科から切り離されて働き、他の人が知らないうちにさまざまなものが注文されているのです。 そこから生まれる患者さんの価値観がたくさんあるのです。 慢性疾患の患者さんを対象としたフォーカス・グループを行ったところ、「主治医は私の背中を押してくれる」というような声が聞かれました。 そのため、施設に適切なスタッフが配置され、適切な報酬が支払われていれば、明らかに満足できるのです。
そして、支払い側にとっては、調整の欠如から生じる機能不全が、多くの医療コストを生み出す可能性があります。 重複する検査、併用しない薬、診察に行けずに救急外来を受診する患者など、こうしたことがコストを押し上げているのです。 しかし、正しい調整を行うことができれば、全体にわたって勝利を収めることができ、これは本当に素晴らしいことです。 私は肺がんの患者を知っていますが、その連携のなさには、本当に、時にはショックを受けるほどです。 この患者はまず外科医に会いに行き、手術から退院するまで腫瘍内科医や放射線腫瘍医と話すことはできないと言われたのですが、私には理不尽な話でした。 予後や治療法についてほとんど何も知らされないまま、何週間も待たされたのですから、余計なお世話です。 この患者さんは、がん専門医療施設にいれば、間違いなく違う経験をしていたでしょう」
私たちはこの仕事をとても誇りに思っています。 医療は、正しいことをしたい優秀な人材や賢い人材の不足に悩まされることはありませんでしたが、コストを最小限に抑えながら患者への利益を最大化する方法で仕事を組織化する人々の能力に悩まされてきました。 そして、それこそが私たちの目指すところなのです。
MT: 100％同意です。 今後、どのように発展していくのか興味深いところです。