治療
制吐効果を有する薬剤群を考えた場合（表80-1参照）、オンダンセトロン、グラニセトロン、ドラセトロンなどのセロトニン拮抗薬はほとんどの経路に影響を与える可能性を秘めており、これが比較的高い有効率の一因と説明できる。 2, 3 セロトニン受容体拮抗薬とニューロキニン1型受容体拮抗薬の有効性を考えると、表80-1に示した他の薬剤は補助薬と考えることができる。 補助薬は、効果が期待できない場合に嘔吐の制御を最適化するために、セロトニン受容体拮抗薬と組み合わせて使用することができる。 小児集団内では、これらの薬物のいくつかは、その有害作用プロファイルのために回避される。 最も顕著なのは、フェノチアジンおよびメトクロプラミドでみられる興奮、鎮静および錐体外路反応であり、特に動眼神経危機がみられる。1、4 ブチロフェノンおよびベンズアミド群の薬理特性および確立した副作用プロファイルに基づけば、小児においても同様の作用が予想される。 また、メトクロプラミドは、頭部外傷を受けた患者において頭蓋内圧を上昇させる可能性があるとする症例報告もあり5、小児への使用は制限されています。 したがって、小児科では、抗ヒスタミン薬、ベンゾジアゼピン系、コルチコステロイド、セロトニン拮抗薬が依然として最も適切な薬剤である6。小児集団での使用は承認されていないが、アプレピタントが管理が困難な患者2、特に化学療法を受けている患者に緩和をもたらす場合がある。 例えば、シスプラチン大量化学療法後、制吐薬にアプレピタントを追加することで約20％～45％効果が向上し、化学療法後2～5日目に発生する遅発性の悪心・嘔吐に最も大きな影響を与えました3。
オンダンセトロン、グラニセトロン、およびドラセトロンは、化学療法誘発性の吐き気および嘔吐の予防および治療に関して、小児集団で研究されており、同等の効力を示した7-12。報告されている有効率は、化学療法の催吐性および同時に投与した制吐薬によって、治療開始24時間以内の約60％から90％以上までの範囲である。 このグループの他の薬物に嘔吐が抵抗性である場合に、代替のセロトニン拮抗薬の制吐効果を示唆する証拠がいくつか存在する13。これらの薬物は、化学療法実施後最初の24時間以内に起こる吐き気および嘔吐に最も有効であると考えられる。 セロトニン受容体拮抗薬とデキサメタゾンの併用は、特に最初の24時間以降に発生すると定義される遅発性嘔吐に対する全体的な反応を改善する14-16
セロトニン受容体拮抗薬は、術後の吐き気および嘔吐の予防および治療に関して小児集団でも研究されており14、17-29が同様の効力を示している。 オンダンセトロンは、制吐剤の抗ヒスタミン薬と比較されているが、相反する結果となっている。28 デキサメタゾンで前処置された患者では、ドラセトロンとオンダンセトロンは同等の術後嘔吐抑制効果を示す29。 グラニセトロンにドロペリドールを追加すると、制吐効果も向上するようである22, 30；しかしながら、QT延長、Torsades de Pointes、低血圧、不快感、眠気、多動、錐体外路作用、不安などの副作用の可能性を理由に、小児患者へのドロペリドールの使用は奨励されていない。
オンダンセトロンは、開頭術31、32や後頭蓋窩の脳外科手術などの脳外科手術の後に有効であることが示されている33。 小児の頭蓋顔面手術では、0.15mg/kgの単回投与でその役割が規定されている34（表80-2）。 オンダンセトロンは、脳外科外傷患者の投射性嘔吐のコントロール35、脳腫瘍治療のための放射線療法を受けている小児36、プロポフォールまたはイソフルランによる全身麻酔下で高周波カテーテルアブレーションを受けている小児および青年にうまく用いられている37。患者管理鎮痛薬モルヒネ溶液にオンダンセトロンおよびドロペリドールなどの制吐薬を追加しても、小児の虫垂切除後の術後の吐き気および嘔吐はコントロールできない模様である38。
オンダンセトロン、グラニセトロン、およびドラセトロンは、成人および小児における化学療法誘発性の吐き気および嘔吐の予防および治療薬として承認されている。 この適応におけるオンダンセトロンの投与量は0.15mg/kg（最大32mg）であり、化学療法投与の30分前に開始し、最初の投与後4時間および8時間後に繰り返す（表79-2を参照）41。 化学療法の初回投与後24時間を超えて発生または持続する吐き気および嘔吐には、デキサメタゾンを追加すると効果が向上する場合がある。 この適応症で一般的に使用される静脈内投与量は、初回投与として10mg/㎡（最大20mg）、その後6時間ごとに5mg/㎡（最大10mg）である。 副作用の可能性が高いにもかかわらず、メトクロプラミドは一部の施設で使用され続けている。 錐体外路性の副作用の発生率は、ジフェンヒドラミンを併用することで減少し、または重症度が軽減されうる。 ジフェンヒドラミンは、小児では5mg/kg/日または150mg/m2/日を6～8時間ごとに分割して静脈内または経口投与し、最大投与量は成人の50mg/4時間間隔と等しくなるようにすることができる。 オンダンセトロンとドラセトロンは、小児における術後の悪心・嘔吐の予防と治療の適応を有しています。 グラニセトロンは成人における同適応症で承認されている。 体重40kg未満の小児におけるオンダンセトロンの用法・用量は、麻酔開始前または麻酔後に悪心・嘔吐が生じた場合、1回0.1mg/kgを静脈内投与する。 体重40kg以上の小児および成人では、4mgの投与が推奨される。
ロラゼパムは、予測性の吐き気および嘔吐のある患者、大脳経路から生じる嘔吐への寄与が大きい患者、および他の制吐薬が不十分な反応を示す場合の救助薬として補助的に使用することができる。 本適応症におけるロラゼパムの推奨用量は、1回0.04～0.08mg/kg（最大4mg）、必要に応じて6時間ごとに点滴静注する
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