要旨
目的． 急性虫垂炎と診断され手術され、盲腸憩室炎と診断された2例について、術前検査、手術方法、文献をもとに考察したものである。 症例1：21歳男性、腹痛を主訴に来院、急性虫垂炎の前診断で手術を施行した。 右半球切除術を施行し、周術期に盲腸に腫瘤を認めた。 病理組織学的検査では憩室壁の壊死と炎症が認められた。 症例2 36歳女性、腹痛のため救急外来を受診、急性虫垂炎と診断され手術を受けた。 術中に盲腸の炎症性憩室を指摘され、虫垂切除術と憩室切除術が施行された。 病理組織学的検査では憩室壁に急性炎症が認められた． 結論 盲腸憩室炎はまれな疾患であるが、右下腹部痛の鑑別診断に考慮すべき疾患である
1. はじめに
1912年にPotierによって報告された孤立性盲腸憩室炎は、欧米よりもアジアで多くみられる疾患である。 盲腸憩室炎の病因は完全には解明されていないが、一般的には先天性と考えられ、大腸壁の全層を含むとされる。 盲腸憩室炎の症状や臨床所見は急性虫垂炎と類似しているため、手術前の診断は困難であり、実際の有病率は不明であった。 しかし、急性虫垂炎と診断して手術した症例では、1/300の割合で盲腸憩室炎と判定された。 盲腸憩室炎に対する最適な治療法については議論のあるところである。 再発率、合併症率が高いことから手術療法を容認する著者もいれば、再発率が低いことから内科的治療が積極的で安全であるとする著者もいる。
急性虫垂炎で手術され、手術中に盲腸憩室炎と診断された2症例の診断過程と治療法を文献とともに紹介した。 症例1
21歳男性、2日前より腹痛、吐き気、おう吐を訴え救急外来受診した。 身辺・家族歴に専門性はなかった。 血圧は120/80mmHg，脈拍は96/分，腋窩温は38.2℃と測定された。 腹部診察で右下腹部に感作，防御，反跳の所見を認めた． 臨床検査では生化学検査，尿検査は正常範囲，白血球数は12100K/uL（正常範囲：4600-10200）であった． X線検査では、直立腹部X線撮影では、特段の異常は認められなかった。 腹部超音波検査（USG）では、右下腹部の腸管ループ間に遊離液、間葉系リンパ節腫脹を認めた。 急性虫垂炎と診断し、Mc Burney切開で腹腔内に進入し手術した。 虫垂内視鏡検査で15～20ccの漿液を検出した。 虫垂の外観は正常であった。 続いて、回盲弁近位に長さ7cmの炎症性腫瘤を認めた（図1）。 また、これらの所見から、本症例には腰下正中切開が行われた。 病変の良悪性の鑑別がつかないため、右半球切除術と回盲部形成術を施行した。 術後7日目に問題なく退院した． 切除片の肉眼観察では盲腸憩室に糞便性憩室炎を認め（図2），切除片の病理組織学的観察では憩室の壁面に強い炎症と壊死を認めた（図3）．
3.憩室炎（Masson-Trichromex 100）
3. 症例2
前日ごろから腹部周辺から右下腹部に限局した痛みを訴え救急外来を受診した36歳女性患者の血圧、脈拍、腋窩熱はそれぞれ110/70mmHg、102/分、38.0℃であった。 腹部診察で右下腹部に感作，防御，反跳の所見を認めた． 臨床検査では生化学検査、尿全例検査は正常範囲、白血球数は17000K/uL（正常範囲：4600〜10200）であった。
放射線検査では、直立腹部X線検査で特殊なものはなかった。 USGでは右下腹部の腸管ループの間に遊離液が認められた。 患者は急性虫垂炎と診断され，Mc Burney切開で腹腔内に進入し，手術に入った。 後頭部局部の虫垂は正常に観察され、虫垂周囲には漿液性の微少な遊離液が確認された。 盲腸前壁、回盲弁近位1cm、炎症性上腹膜の下に直径1cm、長さ1.5cm、根元直径1cmの炎症性盲腸憩室炎を認め、引き続き精査した。 虫垂切除術と憩室切除術が行われた。 12時間後に経口摂取を開始し，2日目には完治して退院した． 切除片の病理組織学的検査では、憩室壁に明瞭な急性炎症を認めた。 考察
盲腸憩室の約80%は解剖学的に回盲弁から1-2cm離れたところにあり、その約60%は盲腸前面側に認められる。 盲腸前面に限局した憩室が炎症を起こした場合、穿孔性腹膜炎や全身性腹膜炎表を形成するが、後方局在例ではむしろ臨床的に穿孔した大腸癌を腫瘤として模倣することがある … 盲腸憩室炎は症状が急性虫垂炎に類似しているため、術前診断が困難である。 多くの著者は急性虫垂炎と盲腸憩室炎を術前に鑑別することは症状が類似しているため非常に困難であると述べているが，虫垂炎より罹病期間が長く，悪心・嘔吐がなく，毒性が弱いことが憩室炎の特徴であると述べている著者もいる。 しかし、この2つの疾患の鑑別は非常に難しく、盲腸憩室炎を正確に診断するための臨床所見や診断検査は存在しない。 このような症例は、臨床、検査、X線検査を行っても、70％以上が急性虫垂炎と診断され、手術を受けている。 盲腸憩室炎は、大腸内視鏡や造影剤を用いた結腸撮影により、術前に診断することができる。 しかし、憩室炎では穿孔やバリウムの管腔外への突出の可能性があるため、これらの検査は緊急時には禁忌である。 盲腸憩室炎の術前診断では、USGと造影CTが有用である。 USGは急性盲腸憩室炎について直接的、間接的に情報を与えることができる。 大腸壁に円形あるいは楕円形の低エコーあるいは無エコーの領域があり、これが分節的に肥厚していることは超音波所見として重要である …続きを読む Chouらは、右下腹部の痛みを訴える患者934名を対象に、腹部USGで急性虫垂炎と右結腸憩室炎を100％の精度で鑑別できたと報告している。 しかし、この研究では、盲腸憩室炎の診断にUSGが91.3％の精度と99.8％の選択性で使用できると述べているが、他の研究では確認されていない。 この差は、超音波検査を行う人の経験によるものと思われる。
Jangらは、薄切CTで憩室炎と癌の鑑別は92.5%の精度で可能であると述べている。 また、別の研究では、CTは右結腸憩室炎に対して、85%の精度、68%の選択性、28%の陽性予測、97%の陰性予測、70%の診断的正確さであったと述べている。 右結腸憩室炎のCT所見として、右結腸レベルの腸管壁の肥厚、結腸周囲への脂肪浸潤、結腸周囲膿瘍、外気混入などが挙げられる。 しかし、これらは非特異的であり、回盲部癌でみられることもある。
盲腸憩室炎では急性腹症が多いため、画像診断を行わず臨床検査所見で手術を判断することが多いが、本症例では画像診断が可能である。 盲腸憩室炎の治療に関する文献を調べると、保存的な内科的治療から右半球切除術まで幅広いスペクトルがあることがわかる。 盲腸憩室炎の治療法についてはコンセンサスが得られていないが、一般的には術前診断が確立している症例や合併症のない症例は保存的治療、穿孔や膿瘍形成などの合併症がある症例は外科的治療が推奨されている … 手術療法としては、憩室切除術、回盲部切除術、右半球切除術などが挙げられるが、周術期の所見に基づいて実施する手術方法を決定しなければならない。 Yangらは周術期の悪性腫瘍が疑われる場合、大腸切除術の適応があるとし、Fangらは最終的な治療法として右半球切除術を勧め、Papaziogasらは憩室切除で十分であると述べている。 本研究では、1症例は術中に腫瘤を認め、癌の疑いを否定できないため右半球切除術を行い、もう1症例は癌の疑いがないため、文献にあるように盲腸切除術と併用する限定的な手術方法である憩室切除術で治療された。
結論として、アジア圏では盲腸憩室炎が多くみられるとされており、特に虫垂切除術を受けた患者、非典型的症状、急性虫垂炎に伴う右下肢痛の患者においては鑑別診断に考慮する必要がある。 手術前の診断で治療方法が大きく変わるため、このような症例では放射線学的手法で鑑別診断を行う必要がある。 手術中に穿孔、腫瘤形成、癌の疑いがないことが診断されれば、憩室切除術などの限定切除を行わなければならない
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